妊娠与肾脏病.pptVIP

妊娠合并肾脏疾病 安徽医科大学第一附属医院肾脏内科 妊娠期肾脏改变 : 妊娠初期GFR和ERPF增加50% Scr及BUN下降0.5mg/dl及9mg/dl 尿蛋白/尿酸盐/葡萄糖/氨基酸增加 肾血流量及集合系统容量增加 正常妊娠心血管系统 心搏量增加30-50% 全身血管阻力降低 BP下降20-25mmHg 后期可恢复至妊娠前水平 正常妊娠血电解质变化 血渗透压降低10mosm/l 血钠下降5mEq/l 血钾水平正常或低于非妊娠妇女0.3mEq/l 血HCO3-下降约4mEq/L 妊娠期特殊性 看似正常的肾功能、血压，妊娠初期已属不正常 Scr80umol/L 、Ccr＜120ml/min — 提示可能存在肾脏疾病 血压130/80mmHg — 提示可能存在高血压 妊娠时肾脏形态改变 孕妇双肾大小可增加1cm，肾脏体积可增加30%，产后1周大小恢复正常。 肾盂、肾盏和输尿管扩张，右侧较左侧明显，与激素及机械性梗阻有关。妊娠3月内出现，持续至分娩后12周。 妊娠期无症状性菌尿及肾盂肾炎发生率增高 妊娠相关的肾脏疾病 泌尿系统感染  诱因 妊娠期增大子宫压迫输尿管肾盂输尿管扩张积水膀胱输尿管返流 胎盘分泌大量的黄体酮，抑制输尿管的蠕动 孕妇尿液中含有少量氨基酸、葡萄糖及其他营养成分，有利于细菌繁殖。 泌尿系统感染 发生率4%~7% 20%~40%可发展为急性肾盂肾炎 与妊娠期贫血、高血压和早产有关 常规定期行清洁中段尿培养妊娠期无症状性菌尿需治疗 妊娠期无症状性菌尿需治疗 泌尿系统感染 约90%为大肠杆菌 临床症状：寒战/高热/败血症/休克/肾功能受损 造成胎儿宫内发育迟缓、早产及围产期死亡率增加 反复尿感者分娩后3~6月内行IVP 泌尿系统感染诊断 急性肾盂肾炎的诊断根据其临床表现、尿沉渣镜检和中段尿培养并不困难。 尿培养1ml中出现105菌落（杆菌）和102菌落（球菌）即为阳性，可确诊本病。 尿路感染药物治疗 无症状菌尿采用10日抗菌疗法，肾盂肾炎以20日为一疗程。反复发作者可采用维持量直至分娩后。 抗菌素选择—考虑对母子影响 可以选用：青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类、呋喃坦叮、抗菌中草药等 慎用：氨基糖甙类、喹诺酮类、甲硝唑等 禁用：四环素、氯霉素、磺胺类、抗结核药等 急性肾小球肾炎 孕妇发生急性肾小球肾炎者极为罕见，估计4万孕妇中有1例发生。 如果发生在妊娠20～24周之后，与先兆子痫难以鉴别，只有凭肾活检确诊，血清补体测定有助诊断。 妊娠可使肾功能恶化，但产后多能恢复。 急性肾炎时易发生流产、早产或死胎。 孕妇的预后主要看肾炎的严重程度。最重要还是血压，舒张压14.7kPa（110mmHg）者预后差，13.3kPa（100mmHg）者多能顺利分娩。 以往患过急性肾炎，缓解1～2年，无活动性病变时可以妊娠。 妊娠诱发肾病综合征 1.先兆子痫诱发肾病综合征 这是妊娠晚期最多见的肾病综合征。在妊娠24周后出现大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症、高度水肿及高血压，它是由于妊娠诱发高血压引起的大量蛋白尿的后果。 2.周期性妊娠肾病综合征 较为少见，对母体及胎儿影响较小，此病高血压及肾功能均正常，故预后较先兆子痫诱发肾病综合征为好。产后自行缓解，下次妊娠又可发生。一般认为主要是妊娠期大量蛋白尿、血清白蛋白常降至5～10g/L所致。 妊娠期急性肾功能衰竭（ARF） 发生率约为1/2000～1/5000，但母婴死亡率极高。通常表现为以下3种形式，即急性肾小管坏死、肾皮质坏死及产后肾功能衰竭。 较少见的还有妊娠脂肪肝或梗阻性肾病引起的急性肾功能衰竭。 妊娠期ARF易发展成双侧肾皮质坏死及慢性肾功能衰竭，是产科严重并发症之一。 其发病的分布有两个高峰，或在妊娠早期，此多见于感染性流产，或在妊娠晚期，此多见于妊娠高血压综合征、胎盘早剥等。 妊娠期急性肾功能衰竭原因 （1）分娩出血 前置胎盘、产道损伤（子宫破裂、颈管裂伤）等产科出血，如出血量在短时间内超过1000ml，则引起缺血性ARF。 （2）胎盘早期剥离 为产科领域ARF的最常见原因。出血性休克和胎盘组织的促凝物质进入母体引起DIC，造成急性肾缺血、ATN和肾皮质坏死等严重后果，引起ARF。 （3）妊娠诱发高血压（PIH） 继发ARF的机率不高，ARF与以下的病理生理相关：①PIH 时，血液出现浓缩倾向，有效血容量明显减少，即使出血量不太大也会造成肾缺血；②重症 PIH 病例，血液凝固系统异常，血小板减少，分娩时易出血和形成血肿；③血管内皮损伤易引起血管内溶血；④可能有潜在的肾脏疾病。 妊娠期急性肾功能衰竭原因 （4）子痫