上消化道出血PBL教学.pptVIP

* 可疑胃癌胃镜图片 * 食道静脉曲张胃镜图片 * 胃溃疡胃镜图片 * 肝癌腹部CT * 提出问题 1、该患者的治疗原则是什么？ 2、上消化道大出血的诊治流程？ 3、输血的指征是什么? 4、内镜下治疗的措施有哪些？ 5、急诊外科手术治疗的指征？ * 上消化道大出血治疗原则 1、一般急救措施：建立可靠的静脉通路，积极扩容，补充血容量，必要时输血。 2、食管静脉曲张破裂出血的治疗 (1)药物治疗：垂体后叶素、生长抑素。 (2)急诊内镜下止血（硬化剂、套扎、组织胶）。 (3)外科手术。 (4)TIPSS。 (5)三腔二囊管压迫止血。 (6)治疗并发症：肝性脑病、腹水、感染。 * 上消化道大出血治疗原则 3、非食管静脉曲张破裂出血的治疗 (1)药物治疗：H2受体拮抗剂、PPI、纠正凝血机制障碍、输血。。 (2)急诊内镜下止血（局部喷洒 、药物注射高频电凝 、微波、止血夹）。 (3)血管栓塞或急诊外科手术。 * 上消化道大出血的诊治流程 1、强调24小时内行急诊胃镜检查。不紧可用于诊断，同时可内镜下治疗。 2、若内镜下未见引起出血的病变，则应考虑下消化道出血可能。但血管畸形包括Dieulafoy病有漏诊可能。 3、静脉曲张破裂出血和非静脉曲张破裂出血流程有不同。 * 输血的指征是什么? 1、输血指征： ①血红蛋白60g/L，或＞ 60g/L，但有头晕、活动后胸闷、气促等缺氧表现。 ②收缩压低于12kPa( 90mmHg) ③脉搏120次/rmn以上。 对老年患者要适当放宽，有高血压者要根据基础血压灵活掌握，并应密切观察血压、脉搏、心率、末梢循环的情况及尿量等，直到休克得到纠正。 * 内镜下治疗的措施 1、局部喷洒止血药物：方法简单易行，药物有去甲肾上腺素、凝血酶、10%～20%孟氏液、纤维蛋白粘合剂喷洒治疗等，可收到一定效果。 2、药物注射疗法：对黏膜出血及小血管出血均有效，注射药物可用无水酒精、1: 10 000肾上腺素高渗盐水混合液。亦可用肾上腺素联合1%乙氧硬化醇注射和肾上腺素联合酒精注射治疗。 3、高频电凝止血：现有单极、双极、多极电凝等数种，电凝止血主要适用于内镜检查中能看到裸露血管的出血性溃疡，不适合胃癌及糜烂渗血。 * 内镜下治疗的措施 4、血管夹：内镜使用金属止血夹是即刻止血的一项新方法，仅限用于较大的肉眼可见的血管出血。 5、激光光凝止血：目前常用于止血的激光有Nd: YAG激光。其止血机制是活体组织被激光照射后，光能被吸收而转为热能，产生高温，使水分汽化，导致血液和组织内蛋白凝固，小血管收缩、闭合，或在小血管内形成血栓，达到止血的目的。 6、微波止血法：微波是电磁波，通过急速的电场变化使组织中所含有的水分子旋转运动，从而使组织自己发热，达到止血目的。 * 急诊外科手术治疗的指征 1、食管胃底静脉曲张出血：经非手术治疗仍不能控制出血者。应做紧急静脉曲张结扎术，门体静脉分流、断流术。 2、溃疡病出血： ⑴ 出血超过48小时仍不能停止。 ⑵ 24小时内输血1500ml仍不能纠正循环衰竭。 ⑶ 保守治疗期间发生再次出血。 ⑷ 内镜下发现活动性出血而止血无效 ⑸ 中老年合并高血压、动脉硬化、出血不易控制着。 * 总结 病因 治疗原则 诊断依据 鉴别诊断 * 上消化道出血 PBL教学 * 教学目标 掌握上消化道出血的病因 1 掌握上消化道出血的临床表现 2 掌握上消化道出血的鉴别诊断 3 掌握上消化道出血的治疗 4 * 病例介绍 患者 男性，