上消化道大出血.pptVIP

上消化道大出血牛跃平 概 念 上消化道：食管、胃、十二指肠、空肠上段、胆道，Treitz韧带的近端 出血：呕血，黑便 大出血：一次出血量800ml(循环总量20%)休克 病因 1、消化性溃疡（peptic ulcer)：发生率50%，年龄50，部位多在十二指肠或胃小弯，出血血管静缓动博 2、门脉高压症（portal hypertension)：肝硬化，发生率25% ， 部位，诱因，出血量大难自止 3、出血性胃炎（hemorrhagic gastritis)，糜烂性胃炎（erosive gastritis)，应激性溃疡（stress ulcer)：发生率5%， 酒，非甾体抗炎药，皮质激素，休克，脓毒血症， 烧伤，手术后，CNS损伤 4、胃癌（gastric cancer)：2~4% 5、胆道出血（hemobilia)：病因：肝外伤，肝血管瘤， 肝肿瘤，肝脓肿，胆管结石，胆道蛔虫症，胆管炎， 胆道出血三联征：绞痛，黄疸，出血，可以后继发 热 临床分析： 呕血 便血 颜色 速度 快 可 + 鲜红 慢 无 + 暗或黑 出血量 大 可 + 鲜红 小 无 + 暗或黑 部位 高 可 + 鲜红 低 少 + 暗或黑 部位 病因 出血量 休克 呕血 自止 周期 食管或胃底 门脉高压 500~1000ml + + － 短期 胃和十二指 溃疡， 500ml ± ± ± 不确定 肠球部 血性胃炎 胃癌 球部以下 胆道出血 200~300ml － － + 1~2w 病史 消化性溃疡：饥饿性上腹疼痛史，制酸剂有效，胃镜， X线检查证实 门脉高压：酗酒，肝炎、血吸虫性肝硬化，X线和内 镜证实 胃癌：年龄大，进行性消瘦，厌食，内镜巨大溃疡 出血性胃炎：非甾体类消炎药，皮质激素，手术，感 染，休克 胆道出血：胆管结石，蛔虫史，B超肝脓肿，血管瘤， 肝癌 体格检查 注意鼻咽部检查 消化性溃疡：剑突下轻压痛 出血性胃炎：剑突下轻压痛 胃癌：无明显体征，或剑突下触及包块，压，活动度 差 门脉高压：蜘蛛痣，肝掌，腹壁静脉曲张，肝脾肿大， 腹水，巩膜黄染，出血时脾可能缩小 胆道出血：胆绞痛，右上腹压痛，触及肿大胆囊，合 并感染可寒战、高热、黄疸 实验室检查 了解出血情况：Hb,RBC,HCT,WBC,出的为全 血，早期1h可能无改变 LFT：ALT，AST，TBIL，ALB，ALP 凝血功能：PLT，PT(11~14s), TT(10~18s), APTT（30~40s)，PCT（30s） 血液生化：BUN，BUN/Cr25:1，提示出血可 能来自上消化道，与出血和肾功能相关。 3/4大出血BUN11.9mmol/L 鉴别诊断 贲门粘膜撕裂综合征（mucosal tear syndrome of the cardia, Mallory-Weiss syndrome): 继发于剧烈恶心，呕吐之后出血 食管裂孔疝（esop