护理查房呼吸衰竭.pptVIP

护理计划4 开始时间 签名 护理问题 护理措施 停止时间 签名 2016-08-10 12:00 ? 皮肤完整性受损：与长期卧床，皮肤弹性差有关 评估患者的皮肤情况及压疮程度 加强皮肤护理，定时翻身并应用气垫床 每日床上擦浴，保持皮肤清洁干燥 每日更换床单位，保持床单位整洁 改善病人全身的营养状况，增强皮肤抵抗力 遵医嘱应用药物或敷膜 ? ? 护理计划5 开始时间 签名 护理问题 护理措施 停止时间 签名 2016-08-10 12:00 ? 潜在并发症：有出血的危险 与抗血栓药物的应用有关 评估患者所用溶栓药物的目的、剂量、浓度和时间间隔；评估患者凝血功能 注意用药反应，严密监测生命体征 遵医嘱监测凝血情况，并动态观察凝血功能。 观察注射部位、皮肤、黏膜有无出血点 加强生活护理 ? ? 护理计划6 开始时间 签名 护理问题 护理措施 停止时间 签名 2016-08-10 12:00 ? 营养失调 低于机体需要量：与疾病消耗及不能经口进食有关 评估患者的营养状况 每日进行口腔护理，保持口腔清洁 精确计算每日所需热量，给予肠内营养，定时观察胃液的性质，量 监测患者的生化指标，如总蛋白，白蛋白。 ? ? 护理记录 2016-08-10 08：00 参加交班，评价患者病情。BP155/48mmHg.R28次/分，P78次/。分 08：20 给予患者晨间护理.控洗全身，协助洗头。 08：40 协助带教老师患者予吸痰，痰液为黄白粘液，量约5ml。 09：30 老师的指导下予患者鼻饲营养液，速度30ml/h，并予抬高床头约30°，未见患者呛痰及反流。 09：45 给予患者翻身，右侧卧位，皮肤护理。 10：00 BP159164mmHg，P69/分，T37.1°，R20次/分，SpO298°入量共1136ml出量共300ml，平衡+836ml（给患者测体温） 11：00 予患者菜汤100ml鼻饲。 11：45 给予患者翻身，左侧卧位，皮肤护理。 14：00 给患者测体温37.5℃遵医嘱续观，BP164/153mmHg，P64次/分，R28次/分，SpO2 100%，入量共976ml，出量共500ml，平衡+476ml。 15：00 协助带教老师给予患者吸痰，痰液为黄白粘液，量约7ml，暂停鼻饲，冲管后夹闭胃管。 16：00 出入平衡+426ml，遵医嘱续观。将患者胃管接胃肠减压。 16：30 胃肠减压器中规胃内容物引出，予患者继续鼻饲瑞能300ml/h，抬高床头30°，未见患者呛痰及返流。 17：00 予患者翻身，左侧卧位，活动下肢。 护理记录 2016-08-11 08：00 参加交班，评估患者病情变化，BP147147mmHg，HR59次/分RR23次/分 08:20 予患者晨间护理，擦洗体身。 09:00 患者鼻饲完毕，冲管后夹闭胃管。 09:15 给予患者胃管接胃肠减压。 09:30 胃肠减压后未见液体及胃内容物引出，继续予给瑞能鼻饲，30ml/h抬高床头30°，患者未见呛痰及反流。 10:00 为患者测体温36℃，BP129141mmHg，HR65次/分 RR30次/分，患者2h尿量50ml，通知医生，遵医嘱续观。入量共159ml，出量150ml，平衡+1440ml。 11:00 为患者鼻饲100ml米汤， 14:00 为患者测体温37°c，BP141/43mmHG，HR59次/分，R30次/分。记录患者尿量，2h50ml，通知医生，遵医嘱续观，入量1700ml，出量200ml，平衡+1500ml。 15:00 暂停鼻饲，冲管后夹闭胃管。 15:10 协助带教老师为患者吸痰，痰液为黄白粘稠量为5ml。 15:15 将胃管接胃肠减压。 15:30 未见胃内容物引出，继续给予鼻饲，未见患者呛咳及反流。 15:55 给予患者面部清洁。 16:00 为患者记尿量60ml，出入量平衡+1310ml，通知医生，遵医嘱续观。 护理记录 2016-08-12 08：00 参与交班，评估患者现状。BP153/41mmHg，HR68次/分，RR33次/分。 08：15 测快速血糖1.6mmol/L协助老师为患者静脉输入10%葡萄糖注射液200ml/h 08：20 给予患者晨间护理，擦洗全身，翻身，右侧卧位。 09：00 给予患者测快速血糖4.1mmol/L，遵医嘱续观。 09：05 将患者胃管接胃肠减压器，未见患者胃内物引出，继续给予瑞能鼻饲，30ml/h泵入，未见呛咳及反流。 09：30 为患者测血糖5.5mmol/L，通知医生，遵医嘱续观。 10：00 为患者测体温36.5°c，BP128138mmHg，HR6