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继发性高血压的鉴别诊断 前 言 继发性高血压是指由一定的疾病或病因引起的高血压,约占所有高血压患者的1 %～5 %。不少继发性高血压,如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肾血管性高血压、肾素瘤等可以通过手术或其他方法得到根治或有效治疗，原发病治愈后高血压也随之消失,因此两者的鉴别和及时正确治疗在临床上有重要意义。 继发性高血压的病因分类 (1) 肾源性高血压 (2) 心血管疾病 (3) 内分泌障碍性疾病 (4) 神经系统疾病 (5) 其他原因 肾源性高血压 ①肾实质性疾病：急性与慢性肾小球性肾炎、慢性肾盂肾炎、巨大肾积水、先天性多囊肾、肾肿瘤、肾结石、肾结核等。 ②肾动脉疾病：肾动脉狭窄、硬化、栓塞、系统性红斑狼疮、结节性动脉周围炎、低血钠高血压综合征、过敏性紫癜等。 ③肾周围疾病：肾周围炎、肿瘤等。 ④输尿管病：炎症、肿瘤或结石阻塞等。 ⑤其他：糖尿病等。 心血管疾病 ①主动脉瓣关闭不全。 ②主动脉缩窄。 ③主动脉血栓性狭窄。 ④动脉导管未闭。 ⑤红细胞增多症。 ⑥围产期心肌病。 内分泌障碍性疾病 ①甲状腺功能亢进症。 ②嗜铬细胞瘤。 ③原发性醛固酮增多症。 ④皮质醇增多症(库兴氏综合征) 。 ⑤先天性肾上腺皮质增生。 ⑥肢端肥大症。 ⑦绝经期高血压。 神经系统疾病 ①脑肿瘤。 ②延髓型脊髓灰质炎。 ③颅内压增高综合征。 ④格林ˉ巴利综合征。 其他原因 ①药物性(口服避孕药、拟交感神经药等) 。 ②妊娠中毒症。 ③高钙血症。 继发性高血压的鉴别诊断思路 在病史询问过程中, 若发现有以下情况, 则提示继发性高血压的存在: ①无高血压家族史,或高血压家族史十分明显,特别是严重高血压,早年发生高血压或伴有高血压的疾病家族史明显; ②高血压突然起病; ③高血压起病年龄小于20岁或超过60岁; 继发性高血压的鉴别诊断思路 ④原有高血压突然加剧, 或呈恶性高血压表现; ⑤血压虽控制良好或已使用血管紧张素转化酶抑制药, 但肾功能却迅速恶化; ⑥对常规抗高血压治疗(不含血管紧张素转化酶抑制药)反应差; 继发性高血压的鉴别诊断思路 ⑦常规剂量的利尿药治疗后迅速出现低血钾; ⑧肾脏外伤史, 腰胁部疼痛及血尿, 常提示肾脏梗死; ⑨患有系统性疾病或血管炎的患者突然出现高血压; 继发性高血压的鉴别诊断思路 ⑩伴有下肢缺血、跛行、阳痿、腹痛或腹主动脉瘤的患者,出现血压升高;夜尿增多, 肌无力,出现周期性瘫痪;体重变化明显, 体脂分布发生改变;月经异常;外貌发生改变(库欣综合征、肢端肥大症);伴头痛、心悸、汗多;伴体位性低血压; 肢体震颤;皮肤改变(痤疮、淤斑、色素沉着、皮肤干燥);水肿; 贫血。 继发性高血压的鉴别诊断思路 在体格检查中,若发现以下体征,常常也提示存在继发性高血压的可能: ①急性高血压, 眼底呈Keith2Wagener分级Ⅲ级或Ⅳ级改变; ②全身多个部分出现阻塞性血管病变(如颈动脉、腹主动脉、髂动脉、股动脉) , 脉搏减弱或是无脉症, 或听到血管杂音; 继发性高血压的鉴别诊断思路 ③上腹部或腰胁部听到收缩期或舒张期血管杂音; ④发现腹主动脉瘤; ⑤低钙击面(Chvostek) 征或低钙束臂( Trousseau)征阳性,提示碱血症; ⑥自主神经反射异常, 或出现体位性低血压; 继发性高血压的鉴别诊断思路 ⑦向心性肥胖,伴四肢瘦小、皮肤紫纹、痤疮,提示库欣综合征(Cushing syndrome); ⑧肢体震颤,消瘦,提示甲状腺功能亢进症(甲亢); ⑨上肢血压明显高于下肢血压,肩胛间或肋间收缩晚期杂音(主动脉缩窄); 继发性高血压的鉴别诊断思路 ⑩腹部脂肪分布异常;肌肉消耗;体位性高血压,伴或不伴有反射性心动过速;血压波动大;腹部或腰胁部包块(多囊肾);心动过速、震颤、体位性低血压、出汗、面色苍白(嗜铬细胞瘤);血压监测显示夜间血压下降不明显,夜间血压负荷在50 %以上呈“非杓型”。 肾脏疾病引起的高血压 肾实质性高血压　 肾实质性高血压是由急、慢性肾小球肾炎,间质性肾炎,多囊肾等病变引起的高血压。患者往往有急、慢性肾炎史, 水肿(以面部水肿为主),贫血貌,血压持续升高,对一般降压药反应差,血清尿素氮及肌酐升高,尿常规见血尿、蛋白尿或颗粒管型等。 肾脏疾病引起的高血压 肾实质性高血压 对这些病人应先行双肾B 超检查,了解双侧肾脏的大小,形态及结构的变化, 再查核素肾功能显像,以观察肾功能及血液灌注情况,必要时行肾脏活检,一般诊断并不困难。 糖尿病肾病 无论是胰岛素依赖型糖尿病(1型) 或是非胰岛素依赖型者(2 型) 均可发生肾损害而出现高血压。早期肾功能正常,仅有微蛋白尿,血压也不一定升高;病情发展,出现明显蛋白尿、肾功能不全时