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护理工作标准（2015版） 第一章 基础护理 题目：晨晚间护理工作标准 项目 工作标准 晨晚间护 理前准备 ◆护士准备 ◇着装规范，戴口罩 ◇按病区规定时间进行晨晚间护理 ◇分组数量及人员搭配合理，无实习生及护理员单独组合扫床现象 ◆病人准备 ◇病人无正在进餐等特殊活动 ◆物品准备 ◇推护理车，车上分层放置清洁被服、病员衣裤、扫床刷、扫床毛巾、快速手消毒液、污物小桶 ◇护理车各层清洁，布套内无污物 ◇床单、被套、枕套、扫床套等基数能满足病人更换需求 晨晚间 护理时 ◆进入病房主动与病人及家属问好，自我介绍，告之目的，取得病人配合 ◆主动与病人交流，了解病情（睡眠、饮食、排泄、疾病恢复情况等），标本留取情况，按需进行心理护理和健康指导 ◆评估患者生活自理能力 ◆病情观察 ◇病人意识是否清楚，生命体征或监护仪、呼吸机等监测数据是否正常 晨晚间 护理时 ◇伤口敷料有无渗血，腹带、胸带包扎是否平整、舒适，并能及时调整 ◇引流管是否在位通畅、放置正确、妥善固定，引流液色、量、性质是否正常 ◇输液是否通畅，装置有无漏气、漏液，穿刺点有无肿胀，滴速是否符合要求 ◇病人皮肤受压情况 ◇根据专科疾病特点做好病情观察与评估，能准确识别病情变化 ◆床铺整理 ◇根据病人的病情、活动和合作能力等，采用与病情相符的整理床单位的方法，合理使用窗帘，保护病人隐私 ◇跌倒高危病人正确使用床栏或者采取其他安全措施，保证病人安全 ◇湿式扫床，一床一巾消毒，扫床套每床更换一次 ◇按需要更换床单、被套、枕套、海绵垫等，保证被服清洁、平整、干燥、无污物、无碎屑，床上用品舒适，床基平整不松散 ◆协助病人更换或整理病员服，病人着装宽松舒适 ◆协助病人采取舒适、安全体位 ◆环境整理 ◇协助病人/家属整理床头柜、床下、电视柜、窗台等物品，物品归类放置整齐，不凌乱，病床下、窗台、设备带、电视柜中无杂物 ◇床帘归位放置 ◇输液架归位放置，无物品悬挂 ◇餐桌归位放置，桌面清洁 ◇陪客椅归位放置，妥善存放 晨晚间 护理时 ◇酌情开窗通风，保持空气新鲜 ◆陪护管理 ◇陪护数量符合要求，每床一人 ◇陪护无坐、卧病床、抽烟等现象，保持安静，不大声谈笑 ◆终末处理 ◇污染被服统一放置在污物桶内 ◇护理车清水擦拭清洁，污物袋内无垃圾 ◇扫床毛巾消毒晾干备用，扫床刷晾干，一次性扫床套作医疗垃圾处理 ◇护理车固定位置，物品分层放置，排列整齐 题目：管道留置护理工作标准 项目 工作标准 置管前 ◆根据引流目的准备引流管、引流袋、挂钩/别针、管道标识、“预防管道滑脱”安全标识牌等 管道 留置 期间 ◆安全固定 ◇引流管：专用挂钩或别针固定，引流袋不落地 ◇胃管：鼻贴或鼻贴+丝带双重固定 ◇病人下床活动时，用别针或夹子将引流袋固定于衣（裤）上 ◇保持引流管道系统密封，接口无松脱 ◇管道高低位置适当，引流液及时倾倒，无重力牵拉,集尿袋夹闭时排空尿液；引流袋内引流量超过2/3时，及时倾倒 ◆标识规范 ◇由置管护士或首位交接护士负责粘贴标识，每班交接查看标识 ◇使用统一的护理管道标识：胃肠减压管；引流管；导尿管；动脉置管；静脉置管；PICC置管等 ◇粘贴位置正确：一般管道粘贴在管道末端5～10cm处；气囊导尿管在充气管分叉处 ◇标识信息正确：写具体管道名称，由护士定期更换的管道另需注明更换日期，其余均注明置管日期、置管或外露长度 ◇更换导管时及时更换标识，标识松脱及时更换 ◇贴标识者签全名或固定代号，用记号笔书写，字迹清楚 ◆有效引流 ◇根据引流目的和要求，引流管、引流袋低于或高于出口平面：集尿袋低于耻骨联合；伤口引流管低于切口水平；脑室引流根据颅内压的高低及引流量的多少遵医嘱调节高低 ◇保持引流管在位、无滑脱，无扭曲、受压 ◇引流袋按时按需更换，有更换日期提醒：尿袋每周更换2次；抗返流尿袋/精密尿袋每周更换1次；胃肠减压袋每日更换；伤口引流袋每周更换2次。 ◇引流管定期更换 *导尿管：每1-4周更换1次（根据厂家说明规定）；泌尿手术等特殊治疗性导尿管遵医嘱更换 *胃管：硅胶胃管每周更换1次；PVC胃管每月至少更换1次；伯通系列聚氨酯胃管每3月至少更换1次；复尔凯聚氨酯胃管每42天更换1次；喉、胃、食道手术等特殊治疗性胃管遵医嘱更换 *静脉置管：留置针留置时间：一般静脉留置针可以保留3~5天，最好不要超过7天；深静脉置管留置时间≤14天，每周至少更换贴膜1次；PICC留置时间≤1年，每周至少更换贴膜1次，需要时随时更换。 ◇长期留置导尿管病人定时夹闭，每3-4小