失血性休克护理查房.pptVIP

预防并发症——下肢深静脉血栓 避免行下肢静脉穿刺 健肢主动运动 弹力袜 预防并发症——压疮 卧气垫床、床单元干燥、平整 定时更换体位，合理使用三角枕 各班检查皮肤情况 病情演变 09-28患者神志尚清，镇静镇痛中，能遵嘱动作，双侧足趾有活动，双侧足背动脉搏动可，气管插管接呼吸机以PSV方式通气，去甲肾上腺素以16ug/min静脉泵入，心电监护示HR ：85 次/分，BP152/79mmHg，SPO2 100%，T39.1℃。输血量1600ml，每两小时尿量在200ml左右。 辅助检查 血常规 血红蛋白g/L 白细胞×10*9/L 血小板×10*9/L 09-27 14：00 43 10.4 59 09-28 01：00 58 7.1 31 09-28 08：00 67 5.7 21 09-28 16：00 96 7.2 34 09-29 12：00 86 6.8 32 09-30 14：00 96 8.4 59 10-01 11：00 97 6.7 97 10-06 17：00 104 9.6 337 病情演变 10-02 拔除气管插管，拔管后能自行咳嗽咳痰，呼吸平稳，心电监护示：HR 61次/分， BP 140/80mmHg,SPO2 100%，T36.6℃。VSD引流出淡血性液体。 10-06 在全麻下行右下肢扩创+VSD覆盖术。拔除左侧胸腔闭式引流管。 10-07 现患者神志清，精神可，经口进食，鼻塞吸氧3L/min，右下肢外固定中，VSD覆盖持续负压吸引中，双侧肢端温暖，动脉搏动可扪及，双侧足趾活动可。 一例下肢毁损伤失血性休克患者的护理查房 EICU 吴霞 主要内容 病史汇报 护理问题 护理措施 病史汇报 患者郭某某，男性，40岁，因“外伤致右下肢疼痛出血， 活动受限3小时”于2017-09-27 07：15入院。 入院时患者神志清，精神萎靡，皮肤湿冷，右下肢损伤处持续出血严重。HR 92次/分， BP 80/50mmHg，SP02 100%， f 20次/分，T 35.8℃。入科后立即给予深静脉置管、补液输血扩容、镇痛、局部清创缝合、加压包扎止血等治疗。 病史汇报 X线示右胫腓骨粉碎性骨折，周围软组织挫裂伤。 颅脑CT未见明显出血。 病史汇报 入科诊断：右小腿毁损伤 皮肤及软组织挫裂伤 右胫腓骨粉碎性开放性骨折 失血性休克 08:30护送患者至手术室。 13:00返回病房，在全麻下行右胫腓骨骨折外固定支架固定+神经血管探查修复+VSD覆盖术。术中出血量1600ml，输血量1900ml。 毁损伤的概念 毁损伤是指严重开放性损伤伴血管、神经断裂。 粉碎性 骨折 肌肉 血管 神经 肌腱 毁损伤 休克的病因及分类 按病因分类 1.低血容量性休克 2.感染性休克 3.心源性休克 4.神经源性休克 5.过敏性休克 辅助检查 血气分析：PH7.251,乳酸11.7mmol/L。 血常规：白细胞10.4×10*9/L,中性粒细胞82.1%，红细胞1.4×10*12/L，血红蛋白43g/L,血小板59×10*9/L，白蛋白8g/L。 凝血全套：纤维蛋白原0.86g/L,部分活化凝血酶原时间87.8秒。 治疗要点 主要 治疗 机械通气 补液、输血、 抗休克 抗感染、镇痛、纠正凝血功能异常 维持内环境稳定 护理问题 主要问题 生命体征的改变 潜在严重并发症 VSD有效引流 感染 低效型呼吸型态 其他问题 DIC 深静脉血栓 压力性损伤 生命体征的观察 密切监测神志、瞳孔的变化，镇静药物使用时每日唤醒 去甲肾上腺素持续泵入，根据血压的变化调整药物的剂 动态监测体温的变化，及时汇报，遵医嘱用药 生命体征的观察分析 潜在的严重并发症？ 外伤患者的演变性？ 骨筋膜室综合症 脂肪栓塞 血栓栓塞 空气栓塞 病情演变 09-27 14：00 患者神志模糊，末梢血运差，肢端湿冷，患肢足背动脉微弱。去甲肾上腺素以140ug/min静脉泵入，气管插管接呼吸机以IPPV方式通气。HR 150 次/分，BP 73/40mmHg，SPO2 100%，T36.0℃。右下肢明显肿胀、术处渗血明显，VSD每小时引流150ml鲜红色液体。 VSD引流的观察 根据各导管所在的部位和名称做好标志，贴上标签并与相应的装置连接固定并做好二次固定。 保持引流管通畅，防止引流管打折、堵塞和受压 定期更换负压引流装置的引流管，保持无菌操作 注意观察引流管伤口及周围皮肤的情况，观察VSD覆盖处有无渗血，引流液的颜色、性状和引流量 如果创面潮湿、薄膜及泡沫隆起，触摸无硬实感，薄膜下出现积液，排