消化性溃疡药物治疗.pptVIP

消化性溃疡的药物治疗 第二军医大学第一附属医院 湛先保 2003.3.31 消化性溃疡（peptic ulcer，PU ） 胃溃疡（gastric ulcer，GU） 十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU） 全球性常见病：10% 发病机制 问题：胃液为什么不能消化胃自身？ 黏膜防御机制示意图 黏膜损伤因子 胃酸及胃蛋白酶 幽门螺杆菌 药物：NSAIDs、酒精…… 其他：饮食、环境、应激、胆汁 …… H.pylori致溃疡机制 破坏粘膜屏障 损伤上皮细胞 诱导中性粒细胞浸润 增加泌酸 NSAIDs致溃疡机制 局部刺激（H+） 抑制COX-1活性 自由基 ? 胆汁反流 胃十二指肠动力异常 GU 胃排空延迟 十二指肠胃反流 DU 胃排空加速 十二指肠逆蠕动增加 临床表现 腹痛：上腹部节律性周期性疼痛 消化不良症状 体征：轻 辅助检查 粪隐血试验 胃液分析及24h pH测定 血浆促胃液素测定 H.pylori检测 钡餐X线造影：直接和间接征象 内镜；首选和确诊手段 治疗 一般治疗 消除病因 改变生活方式 镇静 药物治疗 手术治疗 中药治疗 药物治疗目标 近期目标 缓解症状 促进溃疡愈合 远期目标 根除Hp 预防溃疡复发 预防并发症 治疗药物 制酸剂 抗酸剂 H2受体拮抗剂 质子泵抑制剂 黏膜保护剂 促胃肠动力药物 根除H.pylori药物 抗酸剂 机制 中和H+ 降低胃蛋白酶活性 制剂：铝碳酸镁、铝碳酸钙、碳酸氢钠、氢氧化铝、 碳酸钙、氧化镁、三硅酸镁 抗酸剂 效应：液体粉剂片剂 餐后餐前 特点：复方制剂，作用快（5’～10’） 副作用少 心肾疾患者慎用 抑制胃酸分泌药物 H2受体拮抗剂（H2RA） 机制：选择性竞争结合壁细胞H2受体 常用药物： 西咪替丁 雷尼替丁 法莫替丁 …… 三种H2RA药理参数 三种H2RA临床比较 M1受体拮抗剂 盐酸哌仑西平（Pirenzepine） 50～75mg，bid 8W：愈合率达90％ 副作用大 临床已不用 胃泌素受体拮抗剂 谷丙胺（Proglamide） 0.4，tid，4～6W 愈合率60％～70％ 疗效不及H2RA 临床已不用 质子泵抑制剂（PPI） 机制：抑制壁细胞质子泵 常用PPI： 奥美拉唑 兰索拉唑 潘妥拉唑 雷贝拉唑 质子泵抑制剂 强效：20 mg/d，X1周，抑制90%胃酸 持续：1次口服，抑酸18～23h 快速：口服后1h起效 剂量与疗程：20mg/d，4～8周 愈合率： DU，2周70％，4周90％，6～8周100％ GU疗效不如DU 胃黏膜保护剂 硫糖铝 铋剂 前列腺素类似物 替普瑞酮 思密达 生胃酮 欣洛维 麦兹林- S颗粒 表皮生长因子 甘珀酸 瑞巴匹特 其他…… 黏膜保护剂——硫糖铝 机制： 形成保护膜覆盖溃疡 吸附胆盐 制剂：舒克菲、硫糖铝 餐前lh服1g，X4～6周 疗效与H2RA相似 副反应少 黏膜保护剂——铋剂 机制： 形成保护膜覆盖溃疡 加强粘液-HCO3-屏障 杀灭H.pylori 促进PG分泌 与EGF形成复合物使其聚集于溃疡部位 黏膜保护剂——铋剂 制剂：胶体果胶铋、胶体次枸橼酸铋 剂量与疗程：120mg，tid，8周 疗效：与H2RA相似，但缓解时间长、复发率低 副反应少见，避免长期服用，严重肾功能不全者忌用。可使大便变黑。 黏膜保护剂——前列腺素 可用于预防NSAIDs引起的GU 副作用显著 临床少用 促胃肠动力药 目的：缓解症状 药物： 甲氧氯普胺 多潘立酮 西沙必利 H.pylori根除治疗 适应症：H.pylori相关性PU 方案：PPI或铋剂加2种抗生素 目标：根除（eradication） 非清除（clearence） H.pylori根除方案（1） H.pylori根除方案（2） 铋剂标准剂量+2种抗生素：bid，X1w 羟氨苄青霉素0.5g+甲硝唑0.4g 四环素0.5g+甲硝唑0.4g 克拉霉素0.25g+甲硝唑0.4g H.pylori根除方案（3） PPI：雷尼替丁枸橼酸铋0.4g替代 甲硝唑：替硝唑或呋喃唑酮替代 治疗失败者，四联疗法（PPI+铋剂加2种抗生素） 治疗总结——活动期治疗 明确溃疡类型： GU以保护黏膜和制酸为主 DU以制酸为主 确定疗程：DU4～6周，GU8～12周 明确H.pylori感染与否，感染者抗菌治疗 治疗总结——维持治疗 维持治疗：溃疡愈合后，连续每日服用一半治疗剂量的制酸剂 短程治疗：3～6月 中程治疗： 6～12月 长程治疗： 1～3年 随意治疗：症状发生或好发季节正规治疗一个疗程 奥美拉唑静脉滴注对健康人胃内pH影响 *与用药前比