临床合理用药大会.pptVIP

去甲替林-CYP2D6 UM ＊常规剂量：血药浓度非常低 ＊服用300-500mg/d或更大剂量 PM ＊75mg/d：血药浓度1300nmol/L；疲劳、头晕、视物模糊 ＊减量至10-20mg/d EM ＊75-150mg/d：血药浓度200-600 nmol/L 达到同样治疗效果 基于PDCA的处方点评 浙江大学医学院附属第一医院 前期调研 制定标准 开展点评 临床沟通 结果公示 总结改进 下次点评 PPI注射剂 特殊使用级抗菌药物 介入手术抗菌药物 Ⅰ类切口抗菌药物 营养制剂 医保用药 专项点评项目 介入手术抗菌药物专项点评 ＊项目启动背景 ＊不合理现象调研及主题确定 ＊点评小组建立 PLAN ＊预防用药指征 ＊预防用药时机 ＊预防用药选择 ＊预防使用疗程 ＊人均抗菌药物费用 ＊人均抗菌药物消耗量 CHECK ＊临床宣教 ＊建立更多介入手术点评标准 ACTION ＊点评标准建立 ＊点评规则及表格制定 ＊抽查并点评相关病例 ＊根据点评标准点评 ＊不合理病例与医生沟通并院内网公示 DO 点评标准 标准初步拟定 专家咨询 建立评价标准 参考药品说明书、国内外权威指南、系统评价、RCT研究及专家共识结果 邀请临床相关科室专家对标准科学性及可行性进行修订 药事服务 1.不合理、不规范处方、病历用药分析； 2.危重疑难病用药方案分析-参与病历讨论、会诊； 3.药物质量控制- 储存、运输、使用的管理； 4.老药新用- 超说明书用药，规范、专家共识； 5.上市后新药临床评价- 安全、有效、经济、方便 药学特点突出、临床需要 1. 治疗药物监测、基因检测 2. 农药、药物急性中毒分析-诊断、治疗、预后； 3. 药物不良反应和药源性疾病预防、相互作用研究； 4. PIVAS 医院药学的学科内涵 西安市第三医院 * * 处方点评可通过PDCA循环管理，促进临床合理用药。 * 点评标准：基于循证医学与临床专家共同制定 * 西安市第三医院 西安市第三医院 TDM精准药学 替加环素、美罗培南、替考拉宁、亚胺培南、比阿培南、磺胺甲噁唑甲氧苄啶、万古霉素 伏立康唑 卡马西平、丙戊酸钠、奥氮平 百草枯 茶碱 儿茶酚胺、普萘洛尔、地高辛、 羟氯喹 维生素 复旦大学附属肿瘤医院 TDM精准药学 哪些药物有检测需求？ 有效血药浓度范围窄：毒性、疗效不佳 非线性药代动力学：易累积 药效和毒性难以区分 肝肾功能不全 药物相互作用 参考指南 参照发达国家 参考文献 临床发现问题 复方磺胺甲噁唑-呼吸科 临床药师发现问题 SMZCo是治疗肺孢子菌肺炎（PCP）的一线药物 SMZCo说明书中推荐进行TDM 目前尚无治疗PCP的有效浓度范围 TDM药师建立检测方法 建立测定SMZCo中磺胺甲噁唑和甲氧苄啶方法 制定个体化给药方案 基于磺胺甲噁唑和甲氧苄啶群体药代动力学参数建立SMZCo个体化给药公式 计算个体化动态给药量 成效-增强与临床科研的合作 多种抗菌药物PK/PD研究正在进行 ICU现已常规进行抗菌药物个体化给药 抗菌药物-个体化群体药动学预测 美罗培南 亚胺培南 比阿培南 替加环素 头孢哌酮 个体差异大 疾病情况复杂 有效性安全性浓度范围不确定 所有亚洲人使用卡马西平前进行HLA-B*1502基因测试，HLA-B*1502阳性携带者不宜使用卡马西平 基因测试药物 药物名称 基因 他汀类药物 SLCO1B1 三环类抗抑郁药、抗心律失常药、抗精神病药、镇吐药、麻醉药、选择性5-HT再摄取药 CYP2D6 氯吡格雷 CYP2C19 华法林 CYP2C9、VKOC1 别嘌醇 HLA-B*5801 卡马西平、苯妥英钠 HLA-B*1502 硝酸甘油 ALDH2*2 伊立替康 UGT1A1 西安市第三医院 西安市第三医院 西安市第三医院 西安市第三医院 * * 处方点评可通过PDCA循环管理，促进临床合理用药。 * 点评标准：基于循证医学与临床专家共同制定 *