急性心肌梗死诊断和治疗.pptVIP

急性心肌梗死的诊断和治疗 解放军总医院老年 心内科 李小鹰 定 义： 急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)是指因持久而严重的心肌缺血所致部分心肌急性坏死。AMI在临床上常表现为胸痛、急性循环功能障碍、心律失常及相应的心肌标记物和心电图改变。 冠状动脉粥样硬化(AS) ? 稳定性斑块 斑块破溃或撕裂 斑块重度撕裂 ? 血小板黏附、活化 斑块内脂质加血中VII因子 血管固定性 启动外源凝血系统 狭窄 白色血栓形成 红色血栓形成 （血小板为主） （纤维蛋白为主） ?  冠脉血管不完全性闭塞 冠脉血管完全闭塞 ?  病变局部血管痉挛 血管一过性闭塞 ? SA UA NQMI QMI ? 图1 AMI的病理生理特点 临 床 表 现 症状 （与心绞痛相似，有下列不同之处） ?a . 疼痛更剧烈，可呈压榨性，有濒死感、烧灼感，常伴有呼吸困难、出汗 、恶心、呕吐或眩晕等； ?b . 持续时间更长，常达20分钟以上，甚至达数小时； c . 疼痛的部位更广泛，除胸骨外还可以涉及到整个心前区、非典型疼痛部位如上腹部、颈咽部及背部，罕见头部及下肢； ?d . 休息及含硝酸甘油不能缓解，常需强的镇痛剂。 老年人急性心肌梗死(AMI) 无痛型多见，约占15-75%，80岁以上AMI病人无痛型可达63.6%。 表现：突发的胸闷气短、腹痛、倦怠和晕厥。 无痛的原因：可能是老年人感觉迟钝、痛阈升高；合并糖尿病者存在末梢神经病变；或者病情发展太快，痛疼被其他严重并发症如心衰、休克、脑卒中等症状所掩盖。 此类病人更多依靠心电图作出诊断。 　 心力衰竭与休克 老年AMI患者发生心力衰竭与心源性休克者较年轻组多见。 急性左心衰竭：呼吸困难、端坐、喘鸣或咯粉红色泡沫痰、出汗、紫绀。两肺出现湿罗音。一发病即可为严重肺水肿者，多见于范围广泛的心肌梗死，或复发性心肌梗死。 心源性休克：患者大汗、虚脱、肢体湿冷、脸色灰白或紫绀、脉细数、血压低于80/50mmHg、尿少或无尿。 其他症状 恶心、呕吐、消化不良是常见症状，特别是下后壁梗塞。 疼痛波及到上腹部者易于误诊为急腹症或其他胃肠病。 肢体无力、轻瘫或意识障碍。见于伴有脑动脉硬化的老年患者。 发病即为室颤，表现为猝死。经心肺复苏后证实为本病，未能复苏者则猝死于院外。 心脏破裂和房性心律失常在老年患者比年轻组更多见，而老年患者的死亡更多见电机械分离，室颤则相对较少。 体征 轻者可无异常体征。重者可有心率、心律及血压异常，老年AMI更易发生低血压。 心脏一般不扩大。如梗塞范围大，心功不全则可有心脏轻中度增大。 有室壁瘤者可于心尖和胸骨左缘间扪及心尖反向搏动。 听诊可闻及第一、二心音低。有时可闻及第三心音或第四心音。发病第一周内有时会出现心包摩擦音。心衰或乳头肌功能障碍常引起心尖部收缩期杂音。 右室梗塞较重者可颈静脉膨胀，深吸气时更为明显。病情更严重者则出现急性肺水肿及休克的体征。 ? 实验室检查 血生化检查 肌红蛋白、 肌钙蛋白（ cTnI, cTnT）、 天冬氨酸转氨酶（AST,或谷草转氨酶，GOT）、 肌酸激酶(CK) 及其同功酶(CK-MB) 、 乳酸脱氢酶(LDH)及其同功酶(LDH 1－5)、 α羟丁酸脱氢酶(α－HBDH)、 丙酮酸激酶(PK) 等。 AMI的血清心肌标记物及其检测时间 —————————