急性心肌梗死再灌注治疗.pptVIP

STEMI治疗目标 早期、充分、持续地开通梗死相关动脉！ 尽可能缩短症状发作至就诊时间 尽可能缩短就诊至治疗时间 尽可能选择充分、持续开通罪犯血管的血运重建方式 早期常规处理 吸氧：常规给氧。 卧床：对无胸痛的血流动力学稳定的病人卧床12小时，无并发症的稳定病人卧床不必超过12-24小时。但应适当限制病人活动。 保持大便通畅。 镇痛：静脉用吗啡或杜冷丁(有抗迷走N作用) 。 硝酸甘油 ：心衰、大面积前壁梗死、持续缺血或高血压；再发心绞痛或持续肺水肿病人主张静脉用药 。 不宜静脉用硝酸甘油的情况为：SBP90mmHg，严重心动过缓(HR50次/分)，或怀疑右室心梗的病人。 立即：阿斯匹林300mg、氯吡格雷300-600mg嚼服 注意胃粘膜！ 溶栓治疗 静脉溶栓 冠脉内溶栓 溶栓治疗适应症 发病12h以内到不具备急诊PCI治疗条件的医院就诊、不能迅速转运、无溶栓禁忌症的STEMI患者均应进行溶栓治疗； 患者就诊早（发病≤3h）而不能及时进行介入治疗者，或虽具备急诊PCI治疗条件，但就诊至球囊扩张时间与就诊至溶栓开始时间相差60分钟，且就诊至球囊扩张时间90分钟者应优先考虑溶栓治疗； 对再梗死患者，如果不能立即（症状发作后60分钟内）进行冠状动脉造影和PCI，可给予溶栓治疗； 对发病12-24h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢导联ST段抬高0.1mv的患者，若无急诊PCI条件，在经过选择的患者也可溶栓治疗 溶栓治疗禁忌症 既往任何时间脑出血病史 脑血管结构异常（如动静脉畸形）； 颅内恶性肿瘤（原发或转移） 6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血史（不包括3h内的缺血性卒中）； 可疑主动脉夹层； 活动性出血或者出血素质（不包括月经来潮）； 3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤； 慢性、严重、没有得到良好控制的高血压或目前血压严重控制不良（收缩压≥180mmhg或者舒张压≥110mmhg） 痴呆或已知的其他颅内病变； 创伤（3周内）或者持续10分钟的心肺复苏，或者3周内进行过大手术； 近期（4周内）内脏出血； 近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺； 感染性心内膜炎 5天至2年内曾应用过链激酶，或者既往有此类药物过敏史（不能重复使用链激酶） 妊娠 活动性消化溃疡； 目前正在应用抗凝剂（INR水平越高，出血风险越大） 溶栓药物的分类 非特异性纤溶酶原激活剂: ——链激酶(SK) 和尿激酶（UK） 特异性纤溶酶原激活剂: ——人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA） ——瑞替普酶(r-PA)，兰替普酶(n-PA)，替耐普酶 (TNK-tPA) 瑞替普酶是组织型纤溶酶原激活剂（Tissue type plasminogen activator，t-PA）的一个衍生物。血浆半衰期显著延长（约11～16分钟） 使用普通肝素在溶栓前给予冲击量60 U/kg（最大量 4000 U），随后瑞替普酶溶栓治疗，溶栓治疗后间隔15分钟后开始使用普通肝素治疗，给予每小时12 U/kg（最大量1000 U/h），将活化部分凝血活酶时间（APTT）调整至50～70s，持续24h。 或者治疗后间隔15分钟开始使用低分子肝素治疗，每天两次；低分子肝素最长可用至8天。 冠脉溶栓再通指征 直接指征 冠脉造影--TIMI试验指标 0级： 无再灌注，或闭塞远端无血流 1级： 造影剂部分通过闭塞部位，梗塞区供 血冠脉充盈不全 2级： 部分再灌注或造影剂完全充盈远端但 较正常冠脉充盈缓慢 3级：完全再灌注，充盈及清除迅速 溶栓再通间接指标 一、ST段于2小时内回降? 50% 二、胸痛于2~3小时内基本消失 三、2~3小时内出现再灌注心律失常 四、血清CK-MB酶峰提前(14h内)，CK在 16h内 四项中有2项或以上为再通，但二、三项组合不宜 静脉溶栓优点: 技术要求不高,简单易行,应用方便迅速,费用相对低 对保护左室功能，降低病死率有明显疗效 故已成为AMI早期再灌流治疗的标准策略 溶栓治疗目前依然是急性心梗应用最广泛的治疗方法。 溶栓治疗的不足 无论使用何种溶栓药物,静脉溶栓的再通率约为60%~70%,其中仅50%的患者溶栓后冠脉血流达到TIMI3级 溶栓后心肌缺血复发率或冠状动脉再闭塞率为15%~20% 约有1%~2%的患者出现出血并发症 部分患者因各种禁忌证而不能接受溶栓治疗 经皮冠状动脉介入术(PCI)优点 1.在AMI早期治疗中,PCI与药物溶栓相比显示出明显的疗效优势，PCI保证了90%以上患者的冠脉血流得到稳定的再通,且85%以上血流恢复至TIMI3级 经皮冠状动脉介入术(PCI)优点 2.梗死相关血管再闭塞