脂肪肝与相关疾病.docVIP

脂肪肝与相关疾病 上海市第一人民医院范建高教授1.我们临床上经常看到慢性乙型肝炎合并脂肪肝的病人，这种病人有时候会出现ALT和AST的轻度升高（一般在正常上限两倍以内），如何鉴别这种病人酶学升高的来源？也就是说，肝功损害到底来自乙肝活动还是脂肪性肝病？最近有文献认为：Nonalcoholic fatty liver disease is the most common cause of elevated ALT levels in HBeAg negative/HBV DNA negative patients.不知是否也适用于其他的慢性乙肝？除了肝组织活检之外，还有没有别的办法可以鉴别？答：1）脂肪肝ALT升高的特点，轻度升高，100U/L左右，很少大于200U/L；可在长时间内持续升高，很少明显波动；2）如果HBVDNA阴性可以认为ALT来源于脂肪肝；国外甚至有学者提出，HBVDNA104，ALT可认为来自脂肪肝；3）如果同时伴有代谢综合征的组分，如血糖异常、血尿酸高、中心性肥胖等，组分越多、紊乱程度越重、越能说明ALT可能来自脂肪肝。建议在抗病毒治疗之前，应通过节制饮食、增加运动（以不疲劳为度）、严格禁酒3-6个月，如果原先增高的体重和腰围有所下降而血清ALT无改善则可考虑ALT更可能是慢性乙型肝炎所致，此时可考虑抗病毒治疗，但仍需警惕治疗期间体重增加和新发代谢紊乱。如果改变生活方式后，肝酶下降甚至脂肪肝减轻，那么ALT更可能是脂肪肝所致。为此，除了肝活检以外，试验性治疗（改变生活方式）有助于鉴别诊断。2.关于脂肪肝与肝癌的关系，似乎得到一定程度的认可（有随访几十年的资料证明）。他们确实是相关的吗？如果是肯定的，有研究认为脂肪肝在经历肝纤维化、肝硬化最后达到肝癌之后，80%的病人反映脂肪肝的组织学标志消失。我的问题是，如果进行一个回顾性调查，我们如何判定目前的肝癌病人，它的始发因素是脂肪肝？答：脂肪肝与肝癌之间肯定存在相关性。主要表现为（1）有脂肪肝和肝硬化的患者，不容易有转移性肝癌；（2）脂肪肝可以通过肝炎、肝硬化而最终发生肝癌，嗜酒、肥胖、糖尿病是HCC的危险因素。当然，如想通过现有临床病理资料回顾探讨脂肪肝与HCC的关系可能会有很多缺陷（主要是病史资料残缺）且难以令人信服。毕竟我国HCC更多与HBV慢性感染有关，而NAFLD相关肝癌是小概率事件。有兴趣的同道可做些基础研究或作前瞻性研究。3.有没有数据说明中国NAFLD患者进展到终末期肝病的比例和相关病死率？答：没有4.您认为NASH与ASH是一种疾病么？您认为存在肝炎病毒直接引起的脂肪肝么？这种情况需要分类么？答：如果仅从病理学角度，NASH和ASH可认为是一种疾病，因两者难以从病理上区分开来，这也是将慢性获得性代谢应激性肝炎（metabolic steatohepatitis）叫做NASH的理由。然而两者的危险因素和临床转归不同，因此他们是不同的疾病。肝炎病毒感染可导致肝细胞脂肪变性，但能够导致明显的肝脂肪变（30%）让B超等影像学检查能够发现的脂肪肝史见于HCV3a型感染，也就是说在其他情况下可能需要考虑病毒性肝炎与脂肪肝并存，后者主要与饮酒和代谢紊乱有关。5.在肝移植中，有时会遇到一些边缘性供肝，其中脂肪肝是较为常见的，所以，我想请问，若肝脏所处的内环境发生了改变，例如有脂肪肝改变的供肝移植给了一个没有高脂血症的受体，若能存活的话，脂肪肝能够被逆转吗?答：这个问题很好。脂肪肝作为供肝，面对缺血再灌注损伤及其它损伤因素，容易发生功能障碍，甚至原发性无功能；如能存活，从理论上来说，只要受体的体内环境没有糖脂代谢紊乱，脂肪肝应该会逆转。但需要考虑以下因素：术后大量的药物对脂肪肝也存在打击；脂肪肝本身对机体的糖脂代谢也有影响。希望看到这方面的流调资料，可能会进一步阐明脂肪肝的发病机制。事实上，肝脂肪变性大于60%的肝脏不能作为供肝，大于30%可以谨慎使用，小于30%相对来说影响不大，移植到一个好的环境后完全有可能逆转。另外，小泡性脂肪肝即使程度接近100%也不影响其作供肝。6.血脂升高与NAFLD之间有一定的关系，但是在临床上我们也会见到很多NAFLD患者血脂正常，血脂升高却没有NAFLD的情况。对此我也查阅了部分文献，但其结果差异很大，也不敢轻易相信；对降脂药物治疗NAFLD患者血脂升高以前一直持谨慎态度，最近有很多文献支持他汀类降脂药治疗NAFLD血脂升高。我的问题是：血脂升高与NAFLD之间的关系，对降脂药物治疗NAFLD伴血脂升高您是如何看待的？答：血脂升高（特别是甘油三酯）和脂肪肝同样是外周脂肪细胞对脂肪贮积的能力到达饱和后出现脂代谢紊乱的表现，只是两者并不一定平行存在。有报道两者并存的概率为20-81%，当然脂肪肝可以