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急性下消化道出血处理指南(2016 ACG版) 消化内科 陈小燕 诊疗过程中的疑惑 下消化道出血患者： 1.是否停用抗凝药物？能否加用抗凝药物逆转剂？ 2.要不要做肠镜检查，什么时机做，怎么准备肠道？ 3.面对不同病因，如何选择内镜下的治疗方式？ 4.…… Strate LL,Gralnek IM.ACG Clinical Guideline: Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding[J].Am J Gastroenterol 2016,111(5):755 Contents 概述 1 病因 2 临床表现与诊断 3 治疗（指南解读） 4 概 述 下消化道出血（Lower gastrointestinal bleeding，LGIB）：是回盲部以远的消化道出血。约占全部消化道出血的20%。 急性下消化道出血:最近3天发生的出血，伴生命体征的不稳定、贫血或需要输血治疗。 慢性下消化道出血:超过数天的出血，主要表现为黑便、大便隐血阳性、栗样大便，可见肉眼可见鲜血。 病 因 引起下消化道出血的病因很多 临床上以痔、肛裂最常见 其次是肠道恶性肿瘤、息肉及炎症性病变等 病 因（续） 肠道恶性肿瘤 息肉病变 炎症性病变 结直肠癌 淋巴瘤 肉瘤 肠道转移性肿瘤 结直肠息肉 家族性结肠息肉病 Peutz-Jegher综合征 溃疡性结肠炎 缺血性肠炎 肠结核 结肠阿米巴 非特异性结肠炎 放射性肠炎 药物性肠炎 病 因（续） 血管性疾病 憩室病变 全身性疾病 肠系膜动脉栓塞 肠系膜血管血栓形成 肠血管畸形 先天性毛细血管扩张症 结直肠静脉曲张 Dieulafoy 病 结直肠憩室 感染性疾病（流行性出血热、伤寒、钩端螺旋体病） 血液病（过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、血友病、白血病、再障） 寄生虫病（钩虫病、血吸虫病） 维生素K 缺乏、有毒植物中毒、药物中毒 病 因（续） 医源性出血 其他 原因不明 肠息肉切除术后出血 肠套叠 肠扭转 腹外伤 子宫内膜异位症 约5% 病 因 病 因 Dieulafoy 病引起下消化道剧烈出血 下消化道出血有哪些表现及如何诊断？ 便血 出血部位越高，则便血的颜色越暗；出血部位越低，则便血的颜色越鲜红，或表现为鲜血。这当然还取决于出血的速度和数量，如出血速度快和出血数量大，血液在消化道内停留的时间短，即使出血部位较高，便血也可能呈鲜红色。 周围循环衰竭的表现 下消化道出血有哪些表现及如何诊断？ 病史询问和体格检查判断出血的原因 便后滴血，且与粪便不相混杂，多见于内痔、肛裂； 便血与粪便相混杂，伴有粘液者，应考虑结肠癌、结肠息肉病、 慢性溃疡性结肠炎； 便血伴有剧烈腹痛，甚至出现休克现象，应考虑肠系膜血管栓塞、出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、肠套叠等； 便血伴有腹部肿块者，应考虑结肠癌、肠套叠等 如何处理下消化道出血？ 解读急性下消化道出血处理指南 指南的主要内容 初步评估 （1）评估及危险分层 进行病史询问、体格检查及相关实验室检查以评估患者出血的严重程度，对出血部位和诱因进行预估，并立即进行血流动力学复苏（强烈推荐，极低质量）。 当患者出现便血合并血流动力学不稳定是可能存在上消化道出血，有必要进行上消化道内镜检查。当怀疑上消化道出血程度为中度时可进行鼻饲管进行抽血及灌洗（强烈推荐，低质量）。 预后差的危险因素包括： 初步评估时患者存在血流动力学不稳定表现（心动过速、低血压及晕厥）、 存在活动性持续性出血（直肠指诊见血、反复出现不成形暗红色血便） 存在合并症、年龄60岁 有憩室或血管扩张病史 实验室检查存在贫血或肌酐升高（强烈推荐，低质量）。 初步评估 （2）血流动力学复苏（补液+输血） 对于血流动力学不稳定和/或怀疑持续性出血的患者，需在内镜检查及治疗前给予静脉补液以维持正常的血压和心率（强烈推荐，极低质量） 对于血红蛋白低于70g/L（存在合并症，特别是缺血性心脏病的患者阈值应为90g/L）应推迟内镜检查，首先给予浓缩红细胞纠正贫血（有条件推荐，低质量） 初步评估 （3）抗凝药物应用的处理意见 对于正在使用抗凝药物的患者，需进行包括血液科、心内科、神经内科和消化内科在内的多学科会诊，共同决定是否