四川大学华西医院胃癌临床规范.docVIP

V1 V1 四川大学华西医院胃癌 四川大学华西医院胃癌临床规范 ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ 四川大学 华西医院 胃肠外科 2010 Department of Gastrointestinal Surgery West China Hospital, Sichuan University 2010 V1 病历书写规范 ‐字迹清楚，一律用蓝黑墨水书写，无错别字、简化字，无随意涂改，需修改内容用“ABC”方式删去，其中书写手术记录不能有涂改。 ‐病历封面所有项目填写完整准确。需要详细准确补充记录①患者的身份证号、工作单位地址、居住地址、固定联系电话，以及②患者联系人工作单位地址、居住地址、固定联系电话，以备随访联系使用。 ‐表格病历无空缺，病历续页无空行，住院号、姓名、编页填写完整。 ‐主诉、现病史（阳性症状、有意义的阴性症状、诊治经过）、既往史（既往重要疾病、腹部外伤或手术史、药物过敏史）、个人史、家族史、婚姻史等必须填写完整。 ‐现病史中一般情况：如精神、饮食、大小便、睡眠等必须另提行书写。 ‐体格检查中所有空格填写完整，专科情况包括全身有关情况和局部情况，腹部体征按视触叩听顺序书写，消化道肿瘤患者应有直肠肛门指检结果。专科查体内容：贫血消瘦征，肠梗阻征，腹水征，肿块征，锁骨上、腹股沟淋巴结肿大，梗阻出血穿孔感染征。 ‐实验室检查不能写暂缺，必须填写。 ‐病历摘要包括主诉、现病史、查体及辅助检查的摘要。 ‐诊断包括主要诊断和次要诊断，待诊或诊断不明应有修正诊断。 ‐记录者与审阅者须签署全名，易辨认。 ‐病历必须在入院24小时内完成，入院或转科3天内应有上级医师查房记录，每3日应有上级医师查房记录。急诊病历入院后应有住院总或二线医师查房记录。每月均应记录一次阶段小结。会诊、交接班、转科、大查房应有记录。手术病例必须有术前小结，术后记录，术后第1、2、3天均应有记录，术后3天内应有上级医师查房记录。 ‐每日均应有病程记录，病程记录应有上级医师对病情的分析，病情发展变化，重要的化验结果和特殊检查报告的记录分析，重要治疗的名称、方法、疗效，重要医嘱的修改及理由，修改诊断及其理由，与家属谈话应有记录，出院当天应有记录。 ‐手术核准书、手术同意书等填写完整，急诊手术可无手术核准书。 ‐手术记录应有主刀签字。 ‐化疗、置胃管尿管、床旁缝合、中心静脉插管等有创性操作均应签署同意书。 ‐特殊检查申请单上应注明申请目的，尤其是检查重点问题。 ‐填写胃癌登记表。 ‐转区书写转区记录。 ‐死亡病例应征求家属意见，是否行尸检并签字。 ‐出院时间、出院诊断应一致。出院记录详细记录术中阳性发现、术后病理检查结果。出院诊断包括肿瘤位置、肿瘤病理类型、分化程度、TNM 分期。 ‐出院医嘱必须包括： ‐建议术后1月复诊，术后4‐8周内开始辅助化疗； ‐建议于普外科门诊长期随访：第1年每4月一次，第2‐3年每6月一次，以后每年1 次； ‐术后饮食注意少食多餐，调整饮食规律，若为贲门胃底肿瘤行近端胃大部切除者，嘱术后3周开始进食固体食物（如馒头、干饭）； ‐若住院期间未拆线者，嘱术后10‐14天拆线； ‐若有其他合并症，如高血压、糖尿病，建议于相关科室门诊就诊。 术前评估 术前检查项目： ‐血常规、血生化（肝肾功、血糖、电解质）、术前凝血常规、血型、输血前全套、肿瘤标志物（CA72‐4、CEA 、CA19‐9、CA‐153） ‐胃镜＋活检 ‐钡餐（幽门梗阻者不作） ‐心电图、胸片、腹部B 超 ‐全腹增强CT 或MRI （女性加扫盆腔）、超声胃镜 ‐肠镜或钡灌肠（横结肠疑受累者） ‐骨扫描、PET‐CT（疑远处转移者） ‐肺功能（60 岁以上，或既往慢性肺部疾病，或胃上部肿瘤）、心脏彩超动态心电图（心脏疾病者）、肾图＆静脉肾盂造影（泌尿系疾病者） 体力状态评估（PERFORMANCE，P） WHO 体力状态评分（0‐4 分）： 0 分：完全自由活动并与患病前情况接近； 1 分：不能从事重体力活动，但从事此外其他任何活动； 2 分：可起床活动在半天时间以上；可生活自理，但不能从事工作； 3 分：卧床或坐位在半天时间以上；生活自理需要一定程度的帮助； 4 分：完全卧床或持续坐位并需要大量护理照顾。 分级：0~1 分，一般耐受；2 分，较不耐受胃癌手术；3~4 分，明显不耐受。 P 评分：0 分常规安排手术，1 分常规安排手术或选择性手术，2 分高选择性手术，3‐4 分不建议手术或转科治疗改善后选择性手术。 营养状况评估（NUTRITION，N） ESPEN‐MUST 初筛标准：N 评分（总分为0~6 分）：分级：0 分：低度营养不良风险；1 分：中度；≥2 分：高度。 0 分，予常规临床处理，每周重复评估； 1