临床思维启示(症状体征诊断辨证统一).pptVIP

临床思维启示 ——如何由症状、体征推断出合理诊断？ 三江县人民医院医务部 吴吉顺 2015年7月 如何成为一名高明的基层医生？ 能够从症状和体征中查出疾病并判断其危险程度！ 一、基础生命体征：体温 体温37.3-38℃： 低热 38.1-39℃： 中等发热 39.1-41 ℃：高热 41 ℃： 超高热 35℃： 为低温 均有生命危险！ 老年人，小儿对体温反应预后均不同。 一、基础生命体征：脉搏（ 心率） 正常心率：60-100次/分 快＞100次/分 心动过速 慢＜ 60次/分 心动过缓 一、基础生命体征：呼吸（频率、节律） 呼吸频率：正常人14-16次/分 ＞28次/分伴感染考虑ARDS； 急性腹痛伴呼吸频率快要考虑重症胰腺炎合并ARDS； 突然胸闷气短，活动加重，有服避孕药史应考虑肺动脉栓塞； 哮喘患者呼吸频率慢＜14次/分要考虑呼吸肌麻痹。 一、基础生命体征：血压 Bp＜80/60mmHg 即认为低血压 ＞140/90mmHg 即认为血压高 但判断血压正常与否与当时状态有关 脑卒中Bp＞180/110mmHg 降不降压？ 低血压要结合心率尿量判断 二、常见症状、体征和临床诊断 ⒈ 意识障碍 被抑制的精神状态，对语言和物理刺激无适当反应，双侧大脑半球弥散性病变或脑干网状激活系统病变所致，为中枢神经系统结构损害而压迫网状激动系统所致。 意识障碍病因 重症感染 ? 内分泌及代谢障碍 ? 心血管疾病 ? 水电解质平衡紊乱 ? 外源性中毒 ? 物理或缺氧性损害 ? 颅内非感染性疾病 意识障碍程度 嗜 睡 （somnolence) 意识模糊（confusion) 昏 睡 （stupor) 昏迷 (coma) 谵妄 (delirium) 昏迷 (coma) 轻度昏迷：对疼痛有刺激，反射存在，眼球可转动 中度昏迷：剧烈刺激可有防御反应，角膜反射减弱，瞳孔反射迟顿，眼球无转动 重度昏迷：全身肌肉松驰，对各种刺激全无反应，深浅反射均消失，生命体征不平稳 昏迷时生命体征变化 体温 升高：脑膜炎、脓毒症、中暑或甲亢 降低：低温环境、低血糖、肾上腺皮质危象 呼吸 快：缺氧 慢：代谢性酸中毒 血压 低：休克或脓毒症 高：颅内压升高，或高血压脑病 昏迷伴高血压，脉缓称库兴反射—颅内高压 检查 眼睛位置、反应和反射：①眼睛向上翻动，只露巩膜考虑精神性昏迷；②眼睛向两边移动提示脑干完好 瞳孔：眼反射试验判断脑干损害程度 ①眼头运动；②眼前庭试验（冷热实验） 癫痫发作：舌头是否咬破，头皮血肿或破损 低氧、肺感染：摄胸片 头颅疾患：拍CT片 代谢性疾病：血糖，肝功能，血氨 Glascow昏迷计分表 腰穿 时机和指征： 疑为脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、颅内化脓或感染应先作CT，CT正常再作腰穿 怀疑脑膜炎者先作腰穿再作CT. ⒉ 胸痛 胸痛的原因难以肯定，因为： ①各种疾病发展过程影响不同脏器均可导致胸痛 ②胸痛程度与原发病对生命危险程度不成正比 ③疼痛部位与疾病部位不一致 ④阳性体征、试验、放射学检查对诊断帮助不大 ⑤可能不只一种疾病 ⒉ 胸痛 牵拉痛：内脏与体表神经纤维相连可导致内脏的疼痛，被当作肩、手臂等体表部位的疼痛 危及生命的急性胸痛：心肌梗死，不稳定心绞痛，主动脉夹层，肺栓塞，气胸和食管破裂 评价：发病特点，性质，部位，放射痛特点和疼痛持续时间与伴随症状，诱发因素，缓解方式 最重要的治疗：立即吸氧，建立静脉通道和心电监测 ⒉ 胸痛-体征 列文氏征：病人将握紧的拳头放在胸骨上描述疼痛，常与缺血性心脏病有关。 库斯茂征：吸气时颈静脉的逆行充盈，提示右心室梗死，大块肺栓塞和心包炎。 呼吸急促：肺动脉栓塞或肺炎。 呼吸音减弱或叩诊反响增强（过清音/鼓音）：气胸。 ⒉ 胸痛-体征 体温升高：心包炎或肺炎 二尖瓣关闭不全杂音：乳头肌功能不全 心包摩擦音：心包炎 双上肢血压差20mmHg、下肢脉搏消失或减弱、主动脉瓣关闭不全杂音：主动脉夹层动脉瘤 ⒉ 胸痛-器械检查 心电图：相邻2个导联出现Q波或ST端弓背向上抬高：AMI。S-Ⅰ,Q- Ⅲ 、T- Ⅲ:肺栓塞 胸片： 纵膈增宽，钙化内膜和主动脉球之间4-5mm的分离：夹层动脉瘤 一侧膈抬高或楔型肺浸润：肺栓塞 纵隔气肿和胸腔积液：食道破裂 ⒉ 胸痛-实验室检查 心肌酶谱：CK-MB升高提示心梗 动脉血气：有助于肺栓塞 动脉造影，CT和超声心动图：主动脉夹层 肺血管造影和通气-血流比率：肺栓塞 水溶性对比物拍食道