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心血管药物在麻醉中的应用 瑞金医院麻醉科 彭章龙 背景 各种手术病人可能并存心血管疾病 术中可能发生心血管系统意外或并发症 提供更佳的手术条件 心血管药物是一柄双刃剑 药物应用既是一门科学，也是一门艺术 心血管功能调节—神经调节 压力感受器反射：主动脉弓外膜下和颈动脉窦有压力感受器 容量感受器反射：感受器位于心室、心房与肺血管的神经末梢有容量感受器 心血管功能调节—体液调节 全身性体液调节：来自激素与神经递质进入血液循环，到达全身器官组织，调节心血管功能。 局部体液调节：分为自分泌与旁分泌。如内皮细胞产生后作用于内皮细胞产生内皮素为自分泌，作用于附近的血管平滑肌细胞引起血管收缩，则为旁分泌。 心血管功能调节—心血管受体 拟肾上腺素药—α受体激动药 拟肾上腺素药—α,β和β受体激动药 拟肾上腺素药在麻醉中的应用 升高血压 心脏复苏 增加心率 增强心肌收缩力 减少局麻药吸收和/或增加麻醉作用 升高血压 肾上腺素：用于心脏手术、嗜铬细胞瘤、严重低血压、过敏性休克等。 麻黄素：作用弱，时间短，快速耐受性。椎管内麻醉引起或全身麻醉引起的低压。10~30mg/次 多巴胺：作用与剂量密切相关。 2~5μg/kg?min:主要兴奋DA，β1轻度兴奋。 6~10 μg/kg?min: DA、β1、α均兴奋。 10μg/kg?min: 主要兴奋α ，DA和β1兴奋作用被抵消。 升高血压 去甲肾上腺素：小剂量HR?、SBP ?，DBP不变。较大剂量DBP ? SBP?，HR?。用于嗜铬细胞瘤、严重低血压等。 间羟胺：作用时间较长，可产生快速耐受性。去甲肾上腺素代用品，麻醉引起的低血压、各种休克性低血压等。常与多巴胺合用。 去氧肾上腺素：纯α1兴奋剂，产生与去甲肾上腺素相似升压作用时，使肾血流减少作用比去甲肾上腺素更为明显。用于麻醉引起的低血压、心脏手术、休克等。? 心脏复苏 肾上腺素：各种原因引起的心跳骤停，使心肌细颤转为粗颤利于电极去颤。 异丙肾上腺素：心室自身节律缓慢、高度房室传导阻滞或窦房结功能障碍而并发的心跳骤停。 ? 增加HR 异丙肾上腺素：用阿托品效果不明显，严重房室传导阻滞、窦房切功能障碍等引起的严重心动过缓。 ? 增强心肌收缩力 肾上腺素：心脏手术后低心排、心力衰。 多巴胺：心脏手术后低心排、心力衰。 多巴酚丁胺：正性肌力作用比正性频率作用显著，很少增加心肌耗氧量，也较少引起心动过速。心脏手术后低心排、心力衰。? 减少局麻药吸收或和/增加麻醉作用 肾上腺素 麻黄素 抗肾上腺素药 –α阻滞药 α1、α2受体阻滞药：酚妥拉明、妥拉唑啉。 阻断血管平滑肌α1受体和直接舒张血管。对静脉和小静脉的α受体阻断作用比小动脉强，肺动脉和外周血管阻力降低。 血压下降反射性作用，部分阻断神经末梢突触前膜α2受体，从而促进释放去甲肾上腺素，激动β1受体，使心肌收缩力增强、心率加快。 用于术中降血压、嗜铬细胞瘤、肺动脉高压、心力衰竭、抗休克等，对抗拟肾上腺素应用过量，缩血管药滴注时外漏。 抗肾上腺素药 –α阻滞药 α1受体阻滞药：哌唑嗪、乌拉地尔 哌唑嗪舒张小动脉和静脉，降低外周阻力，对肾血流无影响，降压时不增加心率。术中很少应用。 乌拉地尔主要阻断突触前膜α1受体。其次作用于中枢，激动5-羟色胺受体，降低延髓心血管中枢的交感反馈调节，从而降低外周阻力，血压下降。术中主要用于降血压。 α2受体阻滞药：育亨宾，科研工具药 抗肾上腺素药 –β阻滞药 β受体阻滞产生的效应 钙通道阻滞剂-国际药理学联合会分类 钙通道阻滞剂-药理作用 心脏 ①负性肌力 ②负性频率和负性传导 ③保护缺血心肌 血管 ①舒张血管平滑肌 ②保护血管内皮细胞结构和功能完整 ③抗动脉粥样硬化 ④抑制血管平滑肌增生 血流动力学 ①全身 ②局部：冠脉，脑，肾 其他 ①舒张非血管平滑肌 ②抑制血小板聚集 ③降眼压 钙通道阻滞剂-药理作用 血管选择性(比值：心脏IC50/血管IC50) 降压药-分类 肾上腺素受体阻断药 钙通道阻滞药 ACEI和AngⅡ受体阻断药 交感神经抑制药 血管舒张药 其他 ACEI和AngⅡ受体阻断药 ACEI 舒张血管，降低血压，不反射性心率加快。对缺血性心脏病及心功能不全有良效。 抑制整体RAAS的AngⅡ形成，对血管、肾直接作用；间接影响交感系统及醛固酮分泌 常用药物 卡托普利，依那普利，雷米普利，西拉普利? AngⅡ受体阻断药 AT1主要分布于血管平滑肌、心肌组织，脑、肾及肾上腺皮质球状带细胞，对心血管功能的稳定有调节作用 AT2位于肾上腺髓质、中枢神经，与心血管稳定性的调节无关 药物：氯沙坦，缬沙坦，厄贝沙坦 交感神经抑制药 作用于中枢部位交感神经抑制药 可乐定，甲基多巴，胍法新，莫索尼定 交感神经末梢抑制药 利血平，胍乙啶 神经节阻滞药 三甲