护理管理核心制度.pptVIP

1 病历书写与管理规定 住院病历： 10. 科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。 11. 手术病员的术前准备、术前讨论均应详细地记入病程记录内。 凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。 13. 凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。 14. 出院记录和死亡记录应在24小时内完成。出院记录内容包括主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。死亡记录除病历摘要、治疗经过外应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写主治医师审查签字。死亡病历讨论也应做详细记录。 1 病历书写与管理规定 病历复印： 1. 住院环节病历因复印需要带离病区或诊室的，应当由科室相关工作人员负责携带和保管，并将复印申请人带至复印地点。复印时，申请人必须在场。严禁将病历资料交给患者或其代理人或其他非本院医务人员。如患者或代理人自己携带病历资料要求复印时，病案室有权拒绝复印，并将病历资料扣留，情节严重者追究相关人员责任。 2. 发生医疗纠纷事故争议时的封存病历复印执行《医疗事故处理条例》中相关规定。 3.患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人可以申请复印或者复制病历资料，但必须出示相关证明文件。 4. 因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,病案室可以根据需要提供患者部分或全部病历。但经办人员需提供该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明、经办人本人有效身份证明。 2 病例讨论制度 手术前病例讨论：由科主任或副主任医师及以上高年资医师主持，手术、麻醉医师、护士长及有关人员参加，重点讨论诊断和诊断依据；手术指征和手术禁忌症；术前准备，术中可能发生的困难与意外，以及防范措施；麻醉选择；术后护理，术后并发症的预防和处理等。病例讨论会的内容由主管医生按《病历书写基本规范》要求及时记录在病人的病程记录中。 死亡病例讨论：讨论时由经管医师汇报病情、诊疗与抢救经过及死亡诊断，本组上级医师和参加抢救的其他医师予以补充。重点讨论死亡原因、诊断是否正确、治疗护理是否恰当及时、从中吸取那些经验和教训及今后努力方向，对于属于人为原因和工作流程不当的情况，主持人组织与会人员讨论问题原因，并归纳总结，提出改进意见和措施，由指定人员在规定的时间内进行改进，整理后记录在病人的《病程记录》中。 3. 疑难危重病例讨论:由科室主任支持，相关科室专家参加，重点讨论患者诊断，制定治疗方案，改进治疗措施，并提出应该注意的事项和护理要求等。 3 查对制度 临床查对制度： 1. 开具医嘱、处方或各种申请单、治疗单、手术单等医疗文件，应查对病员姓名、性别、年龄、床号、病案号（门诊号）以及相关信息资料，加以核实。 2. 医嘱查对制度 1) 转抄医嘱必须写明日期、时间及签名。转抄医嘱后，经查对无误方可执行，并做到班班查对。护士长每日必须参加总查对医嘱一次。 2) 临时即刻执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。 3) 核对无误后方可执行，并将使用后的空安瓿、药瓶或者相关包装等物品保留备查。 3. 执行医嘱时应进行“三查十对”、“一注意”： 同时应检查药品的质量，注意药物配伍禁忌，询问有无过敏史。 4.采集标本时应查对患者姓名、性别、床号与标本标签相符，标本质量与检查要求相符，在规定的时限内及时送检。  4 处方管理制度 1.处方是作为患者用药凭证的医疗文书。 2. 医院药房内药品必须凭医师处方销售、调剂和使用。医师处方和药学专业技术人员调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则，并注意保护患者的隐私权。 3. 经注册的执业医师在医院取得相应的处方权。试用期的医师开具处方，须经所在科室的上级医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。  4 处方管理制度 4. 医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项开具处方，医保处方还需要遵守《医保处方管理规范》的规定。 5. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须遵守《特殊药品管理规范》和《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定（暂行）》规定，开具麻醉药品处方时，应有病历记录。 6.处方为开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。 7.医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制