泌尿外科常见急症诊断与处理李成山.pptVIP

诊断要点 1．有损伤史:如输尿管中器械操作及盆腔手术损伤史． 2．单纯一侧输尿管被结扎,可不出现症状,但多数病例于结扎后4-5天出现肾区疼痛,有时出现寒战和发热.体检可扪及触痛和肿大肾脏.双侧输尿管受阻可引起少尿或无尿,晚期出现尿毒症． 3．输尿管破损者,可有尿外渗,发热,寒战较明显,局部可有压痛,肌肉强直和肿块并伴发腹胀.尿外渗还可以引起阴道漏尿或腹部囊性肿块(假性尿囊肿) 4．排泄性尿路造影或逆行尿路造影,可确定损伤部位及范围． 处理 1.证实有尿外渗时,应在腰区腹膜外作切开引流 2.输尿管侧面轻伤与不完全撕裂,可立即拉入输尿管导管作支架1~2周后拔除． 3.输尿管完全撕裂如新鲜创伤可将断裂端立即吻合,如已有感染,必要时先做肾盂造瘘术,待局部感染水肿消退后,再行修复输尿管手术． 4.如输尿管断裂引起过多组织缺损,不能做断端吻合术,可按照损伤部位而定,如上段1/3可将输尿管重建于肾盂,下段1/3可重建于膀胱,切勿轻易摘除肾脏． 5.若输尿管有较长的缺损,可在肾盂造瘘术3~6周后,应用 膀胱壁瓣代输尿管或回肠代输尿管手术． 膀胱损伤 　　膀胱是位于腹膜外盆腔内脏器.膀胱排空时,一般情况下不易受到损伤. 病因 1.直接暴力 多见于膀胱充盈状态下的下腹部损伤 2.间接暴力 见于骨盆骨折时,骨折断端或粹骨片刺破膀胱,破裂处多在膀胱底部或前侧壁形成腹膜外型膀胱破裂 3.利刃,火器损伤 为开放性膀胱损伤 4.医源性膀胱损伤 下腹部及盆腔手术器械操作放射治疗所制.如膀胱镜检,经尿道电切手术等 诊断要点 1.临床表现 轻微的膀胱挫伤,可无明显症状或仅有下腹部不适或轻微血尿.膀胱破裂可因损伤程度不同而产生休克,腹痛,排尿困难,血尿,尿瘘.当大量尿液进入腹腔后于短时间内,血中尿素氮明显升高,对腹膜内型膀胱破裂的诊断有一定帮助,如要确定需做进一步检查 2.导尿实验 在无菌操作下行导尿,如能导出不少于300ml清亮尿液,则可初步排除膀胱破裂,如不能导出尿液或仅导出少量尿液则膀胱破裂可能性大.若在导尽尿液后向膀胱内注入生理盐水300ml停留5分钟,如抽出量与注入量相同,说明无膀胱破裂,否则提示膀胱破裂可能性大 3.膀胱造影检查 是膀胱破裂最可靠的检查方法,经尿道放导尿管,注入造影剂250ml行膀胱拍片,根据造影剂外渗情况判断有无膀胱破裂 处理 根据膀胱损伤的程度和部位可分为:膀胱挫伤及膀胱破裂两大类. 膀胱挫伤 膀胱挫伤范围仅限于膀胱黏膜及肌层,一般不需要特殊处理,需多饮水让其自行排尿或导尿,给予抗感染治疗 膀胱破裂 膀胱破裂可分为腹膜内型和腹膜外型,具体治疗如下 : 1.全身处理 2.腹膜内膀胱破裂的治疗 应取手术治疗清除腹腔内尿液,在膀胱外修补膀胱裂口,膀胱造瘘或留置导尿管引流尿液,在腹腔内放置潘氏管,腹膜外放置胶管引流膀胱间隙 3.腹膜外膀胱破裂的治疗 对于严重的腹膜外膀胱破裂广泛,骨盆骨折严重或粉粹应手术治疗,检查膀胱修补裂口,清除游离骨片,高位膀胱造瘘,对于膀胱破裂轻微,尿外渗不多,无尿路感染,伤后12小时就诊者可采用尿管引流,保证引流通畅,积极抗感染治疗,严密观察. 尿道外伤 前尿道损伤 骑跨伤 轻 ：导尿 抗感染 2~3周 重 ： 急诊修复或耻骨上膀胱穿刺造瘘 后尿道损伤（断裂） 膀胱造瘘或尿道会师术 择期手术 四 睾丸扭转 睾丸扭转又称精索扭转，是阴囊急症的常见原因之一， 可发生于任何年龄，以新生儿与青春期为发病高峰．临 床上容易误诊为急性附睾炎或其他疾病，常导致睾丸坏 死或不可逆的睾丸萎缩而被切除，是年轻男性失去睾丸 最常见原因，是当前最为常见的“睾丸杀手”，也是泌 尿外科与男科最常见的医疗纠纷，因此早期诊断，及时 手术复位固定是抢救成功的关键． 特点 1.常见于青少年，青少年阴囊急症应首先考虑睾丸扭转。 2.很多患者为睡眠中或剧烈活动后发病，睾丸扭转40%左右发生于安静或睡眠中。可能于睡眠时迷走神经兴奋，提睾肌收缩频率增加，睡眠中不断改变姿势或挤压睾丸造成扭转； 3.一般疼痛在前，渐进性睾丸或附睾肿大在后； 4.72h患者多数无发热； 睾丸扭转 发病之前 曾剧烈运动（前一日） 过去可能反复发作 发病时 突然疼痛并肿胀 查体 睾丸轴成横向，精索变紧 阴囊抬高试验 疼痛加剧 尿液检查 正常 B超 睾丸或附睾血流减少 睾丸存活的判断 睾丸扭转后如何判断睾丸是否存活 ：与扭转时间有关： 扭转发生６小时内手术，睾丸存活率１００％； 扭转发生后６－１２小时手术，睾丸存活率７０％； 扭转发生后１２－２４小时手术，睾丸存活率２０％； 睾丸扭转发生２４小时以上手术，睾丸多无存活可能．