泌尿系结石诊断及治疗.pptVIP

(三）体外冲击波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL) 体外冲击波碎石：安全有效，可用x线，B超定位，将冲击波聚焦后作用于结石进行轰击。 适应症：肾结石≤2.0cm,输尿管结石﹤1.0cm。输尿管下段的成功率比输尿管镜取石低。 禁忌症： 1.结石远端尿路梗阻。 2.妊娠、出血性疾病，严重心脏血管病。 3.心脏安有起搏器，血肌酐＞265umol/l。 4.急性尿路感染。 5.过度肥胖，肾位置过高、骨关节严重畸形、结石定位不清。 6.育龄妇女输尿管下段结石等。 本治疗应选用低能量冲击波治疗，每次治疗后间隔时间应不短于7天。治疗次数不超过3次 并发症：血尿，绞痛，发热，输尿管石街形成，肾实质损害及肾周围血肿。 治疗后处理：卧床（结石大，碎石多），注意尿颜色及碎石沉渣，抗炎，多饮水，必要时肌注黄体酮，心痛定等，体位排石（下盏，马蹄肾），复查KUB。 体外冲击波碎石 ESWL 影 响 ESWL 疗 效 的 因 素 ①结石的大小：结石越大，需要再次治疗的可能性就越大，直径20 mm的结石若单用ESWL治疗，建议于ESWL前插入双J管，防止“石街”形成阻塞输尿管。 ②结石的位置：肾盂结石容易粉碎，肾中盏和肾上盏结石的疗效较下盏结石好。 ③结石的成分：磷酸镁铵和二水草酸钙结石容易粉碎，尿酸结石可配合溶石疗法进行ESWL，一水草酸钙和胱氨酸结石较难粉碎。 ④解剖异常：马蹄肾、异位肾和移植肾结石等肾脏集合系统的畸形会影响结石碎片的排出。 ⑤次数与间隔时间：推荐ESWL治疗次数不超过3次，间隔的 时间以10-14 d为宜。 （四）微创经皮肾镜取石  PCNL（mini--percutaneous nephrolithotomy） 适应症：体积较大的结石（﹥2.5cm），鹿角形结石，下盏结石，输尿管上段结石，结石远端梗阻，残留结石，复发结石，其他治疗方法失败等 禁忌症：凝血机制障碍、造影剂过敏、过胖针不能到达、脊柱畸形不宜用 并发症：术中出血，术后出血，发热与感染，邻近器官损伤（结肠，十二指肠），液气胸，残余结石。 术后处理：注意肾造瘘管通畅及小便颜色，抗炎，复查KUB 经皮肾镜碎石 经皮肾镜器械 穿刺示意图 （四）微创经皮肾镜取石  PCNL（mini--percutaneous nephrolithotomy） 疗效：单纯肾盂结石，结石取净率接近100％，鹿角形肾结石，结石取净率可达到80％一95％。 进展： ①MPCNL-经皮肾穿刺微造瘘碎石术：工作通道F14或F16，输尿管镜代替肾镜，缺点是对肾鹿角形结石的手术时间可能较长。 ②PCNL联合软镜：一种是PCNL联合软肾镜(软膀胱镜)，经肾造瘘使用；另一种是PCNL联合软输尿管镜 ③肾镜下联合使用新型超声碎石、钬激光和气压弹道碎石：可明显提高单位时间内结石清除率， (五)输 尿 管 镜 取 石 lithotripsy under uretersocope URL 适应症：适用于中，下段输尿管结石，泌尿系平片不显影结石，肥胖、结石硬、停留时间长、用ESWL困难， ESWL所致石街 禁忌症：下尿路梗阻、输尿管细小、狭窄或严重扭曲不宜用 并发症：输尿管粘膜下损伤，假道，穿孔，撕裂，出血，狭窄，发热 微创手术治疗 输 尿 管 镜 取 石 疗效：结石取净率达到8l％一94％，尤其适用于输尿管中、下段结石，结石取净率分别达86％和94％， 进展及未来：新型输尿管镜的开发 ①输尿管软镜：可拥有双向270弯曲能力，主要用于治疗输尿管上段和肾盂肾盏结石。（逆行肾盂内手术RIRS），尤适用于ESWL无效的肾结石。结石取净率最高可达到80，最适合工具是钬激光。 ②超细输尿管镜：，Gupta报道了使用前端为4.9 Fr、工作通道为3 Fr输尿管镜的经验。所有病例均无需扩张输尿管口(目前大多前端直径为6.9～8.0 Fr，操作通道大小为F4.0—5.0) 输 尿 管 镜 取 石 进展及未来：新型输尿管镜的开发 ③数字化输尿管镜：更为精细的数字镜头开始应用于硬性或软性输尿管镜．具有显著提高镜头光学特性、改善成像质量，使术者视觉直观、视野更加清晰、操作更加便利。 ④机器人软输尿管镜系统：Desai于2008年首次报道18例应用Hansen Medical公司新型远程机器人软输尿管镜系统治疗肾脏结石。结石平均11.9 mm。将该系统软镜人工插入输尿管后，肾内碎石操作均在控制台上远程完成，粉碎至直径小于1～2 mm。 (六) 腹 腔 镜 取 石  laparoscopic lithotomy LUL 适应症：各种原因无法行ESWL及URL或治疗失