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泌尿系统疾病重症监护及肾功能监护技术 科室: 重症医学科 主讲: ××× 主讲内容 急性肾衰竭 定义 急性肾衰竭，是一组临床综合征；由多种原因引起的肾功能于短期内(数小时至数周)内迅速下降，表现为肾小球滤过功能下降达到正值的50%以下，血清肌酐与尿素氮迅速上升，同时出现不同程度的水肿、电解质与酸碱平衡紊乱、急性尿毒症症状。 原有肾功能不全者。如短期内肌酐清除率下降15%也属急性肾功能衰竭范围。 急性肾衰竭 病因 (1) 肾前性急性肾衰竭 任何原因导致的血管内有效循环血容量减少，肾灌注减少，进而肾小球滤过率降低，肾小管内原尿减少、压力下降、流速减慢，同时肾小管对尿素氮、水、电解质的重吸收相对增加，结果导致血尿素氮升高、尿量减少，但尿比重增加，也称为肾前性氮质血症。 包括：低血容量、有效血容量减少、肾血管阻塞、心排血量减少、肾血流动力学异常与肾血管自身调节紊乱。 急性肾衰竭 病因 (2) 肾性急性肾衰竭 各种原发与继发性肾实质性疾病、肾前性氮质血症未及时处理后的进展。 包括：肾小管疾病、肾小球疾病、肾血管疾病、肾小管间质疾病。 急性肾衰竭 临床分类 病因不同，临床表现也不相同，包括如下6种类型： 肾前性氮质血症综合征 急性肾实质性肾功能衰竭综合征 急性间质性肾炎综合征 急性肾小球肾炎综合征或肾小血管炎综合征 急性肾血管病综合征 梗阻性肾病综合征 急性肾衰竭 临床表现 分为3种类型: 少尿型急性肾衰竭 少尿或无尿者。 非少尿型急性肾衰竭 无少尿或无尿表现，而溶质清除率明显下降，导致血清肌酐与尿素氮迅速上升者。 高分解代谢型急性肾衰竭 每日血清肌酐上升速度2mg/dl，尿素氮上升速度40 mg/dl者，表明组织分解代谢极度增强。 肾损伤 肾损伤概念 当人体受到枪伤、刀刺伤、车祸或外界直接暴力、间接暴力而导致的肾组织结构的异常改变称为肾损伤。 肾脏是实质性器官，结构脆弱、血流丰富，但正常情况它深藏于肾窝，受到周围结构较好的保护不易受到伤害。肾前面有腹壁和腹腔内容物；后外侧有肋骨；上面有膈肌罩住；内侧和后面有脊椎和背部的肌肉的保护。肾脂肪囊对肾脏有一定的保护。正常肾脏有1~3cm活动度，使肾脏在一定程度上避开致伤的全部暴力，从而减少或避免损伤。 肾损伤 肾损伤的特点 1．择损伤的发生率较低。 2．右侧肾损伤较多见（因为右侧肾脏位置较左侧肾脏低）。 3．损伤多见于20~40岁的男性。与从事剧烈体力劳动和体育活动有关。由于儿童肾脏周围保护作用较成人弱，肾脏异常较多，因此儿童肾损伤发病率较成人高。 肾损伤 肾损伤分类 (一)受伤的机制分类 可分为开放性损伤、闭合性损伤，其中闭合性损伤占肾损伤的70%，包括：直接暴力、间接暴力、肌肉强烈收缩等原因。 (二)损伤的病理分类 可分为肾挫伤、肾裂伤、肾全层裂伤、肾蒂损伤、病理性肾破裂。肾挫伤及浅表肾裂伤属轻型肾损伤，其他属重型肾损伤。在闭合性肾损伤中，轻型肾损伤占80%~85%。重型肾损伤占10%~15%。 肾损伤 肾损伤的诊断 1．外伤史 2．临床表现 3. 检查 肾损伤 外伤史 对诊断十分重要。对受伤过程中的任何细节都应引起重视。这对全面估计伤情，进一步诊治具有重要的意义。 肾损伤 临床表现 主要症状有休克、出血、血尿、疼痛。 （1）休克：早期休克多因剧烈疼痛所致，后期与大量失血有关。休克程度与伤势、失血量、有无其他脏器复合伤有关。在开放性肾损伤中约85%合井休克，在闭合性肾损伤中约40%合并休克。如在短时间内迅速出现休克或在快速输血后，休克仍不能纠正，常提示有严重的内出血。无论有无血尿也应考虑有重型的肾损伤、肾蒂损伤或并发其他脏器的损伤的可能。 肾损伤 临床表现 （2）血尿：血尿是肾损伤的主要症状之一多数是肉眼血尿。亦可为镜下血尿。血尿的轻重与肾损伤的程度不一定一致，有时虽然血尿轻微，甚至仅为镜下血尿，实际为严重的肾损伤。对伤后休克无法排尿者，应及时予以导尿检查。多数病例血尿是一过性的，初始血尿较多，几天后逐渐消退。起床活动、用力、继发感染是继发血尿的诱因，多见伤后的2~3周。少数病例镜下可持续很长时间，甚至几个月。 肾损伤 临床表现 （3）疼痛：伤后出现同侧肾区及下腹部疼痛，轻重程度不一。一般为钝痛，是由于肾实质损伤和肾被膜膨胀所致。局部检查有压痛和强直，移动身体时加重；疼痛可局限在腰部或上腹部、亦可播散到全腹。如伴有腹膜破裂、尿外渗、伴有腹腔其他脏器损伤时，可出现全腹压痛等腹膜刺激症状。当血块通过输尿管时可出现肾绞痛。 肾损伤 临床表现 （4）痛性肿块：肾损伤时由于血液及外渗尿液积存肾周，可形成不规则的痛