护理文书书写规范与要求.pptVIP

出院患者的记录内容：患者的精神状态→ 疾病康复情况（如入院时症状改善情况）→出院指导内容及落实情况（包括用药、休息与活动、生活起居、饮食、情绪、疾病的针对性指导及特殊注意事项、复诊时间） （一）手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。 九、手术清点记录单填写要求 （二）手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签全名。 （三）手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。 （四）手术中追加的器械、敷料应及时记录。 （五）手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。 （六）手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下胡器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师。 （七）清点时，如发现器械、敷料胡数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应记录清楚，并由医师签名。 （八） 无菌包包外灭菌指示卡、植入体内医疗器具的相关标识、条形码粘贴于手术清点记录单指定处。 （九）术毕，巡回护士将手术清点记录单放于患者病历中，一同送回病房。 ④体温不升时，可将“不升”二字用黑（蓝）笔写在35℃线以下，不与下次测试的体温相连。 ⑤物理降温30分钟后至两小时内测量的体温以红圈“○”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）与降温前温度相连。如患者高热经多次采取措施后仍持续不降，受体温单格式限制，需将体温变化情况记录在“表格式护理记录单”中。 ⑥患者拒绝测体温、擅自离院或请假外出时在体温单35℃以下对应时间上用黑（蓝）笔书写“外出”或“拒测”、 “请假”表示，与前后之间不连线，即线在该时间格内间断。 ⑦测量频次： 新入院患者每天测量体温1次； 手术（分娩）后3天（从术前7Pm当晚开始至术后72小时）每天测量体温3次（7Am、3pm、11pm）； 危重患者、早产儿及体温不升的患者需密切观察体温变化，每4小时监测1次体温 37.5°C-37.9°C的发热患者每天监测4次体温（ 7Am、 11Am、 3pm、7pm）； 38°C以上发热患者每4小时监测1次体温，体温正常24小时后按常规测量； 采取降温措施30分钟后需重测体温。 （2）脉搏 ①脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。 ②脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。与肛温重叠时在黑（蓝）“○”内画红点“●”表示；与口温重叠时在黑（蓝）“●”外画红“○”表示。 ③脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，并在体温单上描绘结果，以红圆圈表示心率，红圆点表示脉搏，脉搏与心率分别用红线相连，相邻的脉搏与心率间不连线。 ④心率超过180次时，受体温单格式限制，需将心率变化情况记录在“表格式护理记录单”中。 ⑤测量频次同“体温”。 （3）呼吸 ①以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用红色水笔记录在呼吸栏目内。 ②如每日记录呼吸2次以上，在相应栏目内上下交错记录，每天的第1次呼吸记录在上方。 ③使用呼吸机患者的呼吸用以?表示，在体温单相应时间内呼吸栏顶格用黑（蓝）笔画?。 ④特殊项目栏包括：血压、入量、出量、尿量、大便、引流量、体重、身高、皮试等需观察和记录的内容。 ⑤测量频次同“体温”。 （4）血压 ①单位: 毫米汞柱（mmHg）。 ②记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。 ③记录频次：新入院患者当日应当测量血压并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录，如无特殊情况，住院患者常规每周测量并记录一次。手术当日应在术前常规测量血压1次，并记录于体温单相应栏内，如为下肢血压需标注。栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在“表格式护理记录单”上。 （5）入量 ①单位：毫升（ml）。 ②记录频次：遵医嘱记录。将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录：时间（小时数）：量，如13h：1500。 （6）出量 ①单位：毫升（ml）。 ②记录频次：遵医嘱记录。将前一日24小时“尿量”、“引流量”、“其他”、“总计”记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录：时间（小时数）：量，如15h：1600。尿失禁用“*”表示，留置尿管用“/C” 表示。 （7）大便 ①单位：克（g）或次/日。 ②记录频次：将前一日24小时大便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次（入院当天也要求填写）。 ③