内科危重护理常规(休克).pptVIP

内科危重护理常规、应急预案、工作流程（休克） 休克 休克是机体受到各种强烈致病因素侵袭， 导致有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程， 它是由多种病因引起的一种综合症。 休克分类 休克的发展过程 救治原则 休克护理常规（一） （一）观察要点 1、严密观察生命体征（T、P、R、BP）、心率、氧饱和度的变化，观察有无呼吸 浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小〈20mmHg、SBP降至〈90mmHg以下或较前 下降20～30mmHg、氧饱和度下降等表现。 2、严密观察患者意识状态（意识状态反映大脑组织血液灌注情况），瞳孔大小和 对光反射，是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。 3、密切观察患者皮肤颜色、色泽，有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等 表现。 休克护理常规（二） 4、观察中心静脉压（CVP）的变化。 5、严密观察每小时尿量，是否∠30 ml／h；同时注意尿比重的变化， 6、注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化， 以了解患者其他重要脏器的功能。 7、密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应。 休克护理常规（三） （二）护理要点 1、取平卧位或休克卧位，保持病房安静。 2、迅速建立静脉通道，保证及时用药。根据血压情况随时调整输液速度，给予 扩容及血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备。 3、做好一切抢救准备，严密观察病情变化，行心电、呼吸、血压、血氧等监护。 休克护理常规（四） 4、需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术，以便抢救用药，随时监测CVP。若 无条件做深静脉穿刺，应注意大剂量的血管活性药物对患者血管的影响，避免皮 肤坏死。 5、保持呼吸道通畅，采用面罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸入，以改善组织 器官的缺氧、缺血及细胞代谢障碍。当呼吸衰竭发生时，应立即准备行气管插管。 休克护理常规（五） 6、留置导尿，严密测量每小时尿量，准确记录24h出入量，注意电解质情况， 做好护理记录。 7、保持床单位清洁、干燥，注意保暖，做好口腔护理，加强皮肤护理，预防压 疮。 8、做好各种管道的管理与护理，预防各种感染。 休克护理常规（六） 9、病因护理：积极配合医生治疗原发病，按其不同病因进行护理。 10、做好患者及家属的心理疏导。 11、严格交接班制度：交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情况、 患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班，每班要详细记录护理记 录。 休克的应急预案（一） 1、患者发生休克，立即通知医生。 2、护士立即开通静脉通路，遵医嘱补液或合理使用抗生索。 3、给予氧气吸入。 4、病情观察：严密观察患者生命体征神志、口唇、未梢循环。 休克的应急预案（二） 5、注意保暖，防止褥疮，防止坠床，保护角膜。 6、正确留取标本并及时送检。 7、安慰患者和家属，做好心理护理。 8、准确、及时记录抢救经过。 休克的工作流程 患者发生休克--通知医生--选择粗大血管，开通静脉通路， 遵医嘱补液或合理使用抗生索--氧气吸入--严密观察患者生命体征神志、口唇、未梢循 --注意保暖--正确留取标本及时送检--安慰患者和家属，做好心理护理--准确、及时记录抢救经过 低血容量性休克 感染性休克 心源性休克 神经性休克 过敏性休克 休克 休克早期 休克期 休克晚期 休克的救治 保护脏器功能 积极消除病因 补充血容量 纠正酸中毒 血管活性药物的应用 治疗DIC，改善微循环 激素和其他药物的应用