心内科年轻医师必读教训!!.pptVIP

心内科值班 吴鸿谊 体征 血压 脉搏 心率 心音 杂音 呼吸 呼吸音 啰音 双下肢浮肿 心电图 常规12导联，对于心肌梗塞患者需行18导联；心律失常最好有长导联（II、V1） 注意比较（例如胸痛时与正常时比较） 注意动态随访（例如胸痛时，胸痛缓解后） 标记时间 心肌酶谱 cTnT：特异性较高，心肌损伤后1.5-2h才会升高，持续时间长 发热/缺氧/脑血管意外/胆囊炎/肾功能不全/栓塞 不能单纯用cTnT升高诊断心肌梗塞 CK-MB：2-4小时后升高，3天后恢复正常，在判断再发心肌损伤意义大 CK/CK-MB升高而cTnT正常，见于肌肉损伤、肝功损伤 最好二者结合起来，注意动态随访 BNP BNP前体分解为BNP和NT-proBNP 协助判断心源性呼吸困难的生化指标 BNP＜100ug/ml 心源性呼吸困难可能性小 BNP＞400ug/ml 有助诊断心源性呼吸困难 NT-proBNP缺陷比较多，通过肾脏代谢，受年龄影响比较大，还没有明确的判断范围 D-二聚体 鉴别急性胸痛 D-二聚体小于0.5mg/ml，可以排除肺栓塞 在主动脉夹层中也有一定的意义，95%的主动脉夹层伴有D-二聚体的升高 其他 电解质，尤其是血钾，对于利尿剂的使用，心律失常的原因，及西地兰和可达龙等抗心律失常药物的应用有意义 低血钾是电复律的禁忌，慎用可达龙及西地兰 肾功能：心功能不全的患者，关系到利尿剂、ACEI、ARB和地高辛的使用 冠状动脉造影及PCI 术前需了解粪OB、肾功能及凝血功能 一般穿刺右侧股动脉，单纯冠脉造影患者不留鞘管回病房，如果进行过介入治疗或者血管内超声检查的如果不放置闭合器留鞘回病房，术后观察伤口、足背动脉 为什么？ 6小时后拔鞘管，低分子肝素在拔鞘管后使用，拔鞘管后制动24小时 冠脉造影及PCI后 胸痛：症状；是否和呼吸有关；心电图 心电图有ST段压低、T波改变：远端栓塞，给予静脉使用硝酸酯类扩血管、加强抗血小板、加强抗凝，吗啡镇痛 心电图有ST段弓背抬高：支架内血栓形成？考虑再次进导管室行造影 心电图没有改变：注意行床旁心超排除心包积液 冠脉造影及PCI后 迷走反射：出汗、恶心、胸闷伴心率减慢、血压下降 建立静脉通路，补液，给予阿托品静推（至少0.5mg），可多次使用，一般不超过2mg； 迷走反射往往为一过性，在给予补液和使用阿托品后多数能缓解，注意要排除心包填塞，急性心包填塞早期也可表现为心率减慢 冠脉造影及PCI后 腹痛：多数由于绷带包扎导致胀气，注意有无急腹症体征（必要时三大常规/B超/腹部平片、CT） 　注意想到有后腹膜血肿、脏器损伤、急性下壁心肌梗死可能 血常规可以了解有无出血、炎症；尿常规可以了解有无血尿（肾动脉栓塞／夹层）；粪ＯＢ了解有无肠道出血 冠脉造影及PCI后 休克：心源性休克／失血性休克，表现烦躁不安，恶心呕吐，心率加快，四肢湿冷，脉搏细弱 　建立静脉通路，补液（晶体液），多巴胺升压，观察伤口有无出血（马上压迫），及时床旁心超了解有无心包填塞 心源性休克原因：心包填塞／急性支架内血栓形成，一定要行心电图 　 永久起搏器植入术 术前若非必需，暂时停用抗血小板药物 一般卧床48小时，沙袋压迫，渗血明显，给予换药 注意胸痛时鉴别有无气胸（听诊/床旁片） 术后复查胸片，一周拆线 室上速射频消融术 穿刺右侧股静脉和左侧锁骨下静脉 左侧旁道需要穿刺右侧股动脉 静脉制动6-8小时，动脉制动8-12小时 术后服用阿司匹林100mg qd一个月 胸痛：射频损伤可以引起胸痛，和呼吸有关，注意排除气胸和心包渗血 房颤射频消融术 术前抗凝：没有危险因素的阵发性房颤，术前三天低分子肝素 必做的检查：经胸心超/肺静脉CT/食道心超 穿刺右侧股静脉和左侧锁骨下静脉 右下肢制动10小时左右 不少患者术后会诉胸痛，消融可以引起，注意排除气胸/心包填塞 胸痛 问诊及体征/心电图 心绞痛/心肌梗塞/主动脉夹层/肺动脉栓塞/胃食管返流 心绞痛的定义？冠心病/心肌桥/冠脉痉挛/肥厚性心肌病/主动脉瓣狭窄/二尖瓣脱垂 不超过半小时/及时给予含服硝酸甘油/无心肌损伤 心肌梗塞的定义？ST段抬高型，及时开通 超过半小时缓解的胸痛，注意随访心电图、检查心肌酶谱及D-二聚体 胸痛 问诊/体征/心电图 心绞痛/心肌梗塞/主动脉夹层/肺动脉栓塞/胃食管返流 心绞痛的定义？冠心病/心肌桥/冠脉痉挛/肥厚性心肌病/主动脉瓣狭窄/二尖瓣脱垂 不超过半小时/及时给予含服硝酸甘油/无心肌损伤 心肌梗塞的定义？ST段抬高型，及时开通 超过半小时不缓解的胸痛，注意随访心电图、检查心肌酶谱及D-二聚体 硝酸甘油 小剂量扩