经肛门微创手术(TME).pptVIP

临床应用 2010年Sylla和Lacy在腹腔镜辅助下，开始使用TEM经肛门直肠癌切除的临床应用 2012年Leroy首次报告完全的经肛门NOTES结直肠切除术 2013年 Ｚｈaｎｇ Ｈ 2014年汪建平，三军医大平医院，等 经肛门腔镜下全直肠系膜切除术 经肛门内镜直肠切除术 * 手术操作 全麻，截石位，扩肛，安放肛门内镜系统 在肿瘤远侧荷包缝合闭合肠腔，直肠切开,正后方进入Waldeyer筋膜前平面，然后分别向直肠两侧游离直肠系膜至骶骨岬 切开Douglas窝处腹膜进入腹腔，在Gerota筋膜和Toldt筋膜之间游离乙状结肠系膜 处理肠系膜下血管，切开乙状结肠和降结肠腹壁附着 经肛门拉出直肠乙状结肠，切除标本 结肠直肠（或肛管）手工或机械吻合 经肛门直肠切除术 临床应用初步结果 协和医院邱辉忠17例 手术时间178.0 ± ３２.３ min，术中出血50.6 ± 44.0 ml，术中并发骶前出血1 例 术后出现并发症7 例（41.２％），其中吻合口瘘３ 例（17.6%） 临床应用初步结果 Lacy对一组140例患者进行前瞻性研究 平均手术时间235min，未出现术中并发症 病理：远近端和环周切缘阴性，直肠系膜完整，收获淋巴结15.9枚 平均随访15 个月，局部复发率2.3%，远处转移率7.6% Lacy AM, Tasende MM, Delgado S, et al. Transanal Total MesorectalExcision for Rectal Cancer: Outcomes after 140 Patients［J］. J Am Coll Surg, 2015,221(2):415-423. 经腹与经肛TME 手术标本质量 Lacy 等腹腔镜辅助TaTME 系膜外观完好者97.1%,CMR 阴性率为93.6% Simillis等术后CRM 阴性率95%，直肠系膜完整者88% 2016版 TEM专家共识 TEM相对适应症 基于ＴＥＭ平台的经自然腔道内镜外科手术（ＮＯＴＥＳ） 基于ＴＥＭ 平台的经直肠胆囊切除术、经直肠阑尾切除术 经肛门全直肠系膜切除（ｔａＴＭＥ） * TaTME适应症 I期和IIA期直肠癌患者 男性肥胖骨盆狭窄 BMI30 坐骨结节间距10cm 经肛门内镜直肠肿瘤局部切除 2013年至今 50例 病理类型、T分期 手术方式TEM和TAMIS，全层切除和粘膜下切除 手术并发症 肿瘤随访 * 经肛门直肠微创手术 北京朝阳医院 普外科 高志刚 经肛门微创手术的2种平台 经肛门内镜系统的微创手术（TEM） 经肛门微创手术（TAMIS）：使用常规腹腔镜设备和器械 SILS通路 手套+扩肛器+切口保护器 专用通路 * 经肛门内镜微创手术系统 TEM或者TEO * TEM的器械 * TEM的适应症 T1期直肠癌---全层切除及缝合 较大直肠息肉 直肠黏膜下病变：类癌\间质肿瘤 扩展适应症：联合腹腔镜取出直肠标本 直肠切除术（NOTES） 病变距离肛缘4-15cm * TEM手术步骤 安置体位，病变部位处于6点附近 安放肛门镜并固定 放置内镜、充气建立操作空间 冲洗、电凝环周标记病灶 全层或者黏膜下切除病变（电刀or超声刀） 缝合创面 * 经肛门内镜微创手术（TEM） * 经肛门内镜微创手术（TEM） 外科医生单人操作 肠道有镜筒支撑 特有的压力维持系统 Busse医生进行改良用于NOTES * 经肛门微创手术（TAMIS） 特殊通路 SILS 手套通路 专用通路 常规腹腔镜 * SILS通路经肛门微创手术 * 手套通路经肛门微创手术 环形扩肛器+伤口牵开保护器+外科手套 常规腹腔镜穿刺套管 专用通路经肛门微创手术 Applied Medical GelPOINT Path Transanal Access Platform TAMIS的适应症 TEM所有适应症 病变距离肛缘范围TEM 多个病变手术 * TAMIS手术优势 安放时间短 体位要求不太严格 常规腹腔镜设备 成本低 多个病灶同时切除 * 术后处理 流食、少量补液 预防感染 3日后出院 随访：根据病理结果决定是否追加手术 脉管转移 肿瘤残留 肿瘤恶性程度高 侵润深度 * 术后并发症 直肠出血 直肠周围感染 伤口裂开、漏 肛门功能不良 * 协和医院 * 120例直肠肿瘤：直肠腺瘤43例,直肠腺瘤癌变和直肠癌39例(其中Tis期22例,T1期8例,T2期9例),直肠类癌15例,直肠间质瘤2例,直肠平滑肌瘤1例,炎性息肉等20例 所有标本切缘均