经方运用思路及医案选评.pptVIP

3. 尿路感染的经方辨治思路如何？ 尿路感染是以尿液内大量细菌繁殖引起尿路炎症， 并以尿频， 尿急， 尿痛， 尿路刺激等为临床症状。《金匮要略》指出“淋之为病,小便如粟状,小腹拘急,痛引脐中”。本病可分为上尿路感染（主要是指肾盂肾炎）和下尿路感染（主要是指膀胱炎），属于中医学“淋证”、“腰痛”等范畴。根据本病的病因病机及临床分型治疗情况，《伤寒论》的相关论述及治疗方剂并不多，但其辨治的大法，比如有关标本缓急及表里先后的原则总符合本病的辨证论治法度。具体应用时可结合后世其它医典方剂给予辨治。 首辨疾病的标本缓急 尿路感染(淋证)临床表现复杂，证型每因病因病机不同而变化多端，它们之间不仅可以互相转化，亦可同时存在。例如劳淋可转为热淋，劳淋正虚为本，热淋邪实为标。同时本病开始发病多以湿热蕴结下焦，病久后又可见到虚证，临床常可见本虚标实，虚实夹杂之证，故对本病应首先辨其标本缓急，才能予正确治疗。尿路感染的急性发作阶段,与热淋颇相似,属湿热壅滞下焦之证,急则治其标,重点在清热利湿,缓解尿路刺激症状。非急性发作期,多以虚证为主,属肾阴不足,肾气不足及肾阴阳两虚,与劳淋颇相似,此时正气已伤,属湿热未尽虚实兼夹证,治疗上应以扶正祛邪,虚实兼顾为法,标本同治。 对标本缓急的治疗原则，《伤寒论》早有记载，例如对太阳蓄血证的治疗中，桃核承气汤的运用就强调“其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之”的先后治法。临床热毒蕴结下焦，膀胱热郁而致淋者，常见尿频、尿急、尿道刺痛、淋沥不尽、小腹拘急、腰痛、尿血见尿色发红混浊、口干口渴、舌质红、苔黄、脉数等。其病属急性期，治当清热解毒，泄浊通淋。以《金匮要略》中赤小豆当归散加减化裁治之，可加银花、连翘、蒲公英、败酱草等以加强解毒作用；若属缓解期，见 小便涩痛不甚显著， 时作时止，腰痛，疲乏无力。根据 “急则治其标、缓则治其本”的原则应转入治本阶段，即以补肾为主，佐以小量清热解毒，以巩固疗效，减少复发。 其次要慎察疾病虚实 《金匮要略.五脏风寒积聚病脉证并治》认为本病是“热在下焦”，只强调热证实证—面；而《景岳全书.淋浊》不仅提出了“淋之初病，则无不由乎热剧，”，还提出“淋久不止”则可“中气下陷”及“命门不固”，也就是强调了本病初起为热蕴膀胱，日久则由实转虚，或虚实夹杂。一般而言，急性发作，多为实证，以湿热为主，治宜清热利湿通淋。久病多虚证，病在脾肾，以脾虚、肾虚、气阴两虚为主, 治宜补肾健脾；邪实以湿热兼夹血瘀多见，治当清热利湿，兼以活血化瘀。《伤寒论》非常重视辨虚证实证，并强调虚实证的治疗大法。原文70条云“发汗后，恶寒者，虚故也。不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤”。 这就指出了虚实不同的辨证论治。对虚实变化的疾病，早就提出了切忌“实以虚治”，以免致造成“追虚逐实，血散脉中……焦骨伤筋，血难复也”之变局。徐灵胎评《临证指南医案·淋浊》指出：“治淋之法，有通有涩，要当分类，有瘀血积塞住尿管者，宜先通，无瘀积而虚滑者，宜峻补。”故治疗淋证的基本原则当以“实则清利，虚则补益”为准。初期湿热壅滞膀胱，治宜清热利湿，后期浊邪残存，正气已亏，治宜祛邪扶正，标本同治。 论治宜分清证型类别 学习《伤寒论》，要善于领会其六经与脏腑八纲的关系，才能为临床辨证思维提供帮助。以太阳病为例，外感邪气有风寒暑热之不同，人体体质腠理有疏松致密的不同，发病则有中风、伤寒、温病的不同类型；同是风寒外感，亦有表虚表实之分，治则有辛温辛凉解表之别。以此提示，对疾病辨别证型类别十分重要。以上述及，对本病的辨治须辨其虚实，然虚实之证，又由于其病因病机及疾病之间转化的关系又各自有不同的证候类型，须分门别类加以治之。 具体而言，属实证的，有湿热蕴结膀胱，治用清热利湿通淋，以八正散加减；若肝胆郁热者，治宜清利肝胆通淋，治用龙胆泻肝汤加减；若为心火亢盛，下焦湿热者，治宜清火利湿通淋，以导赤散加减治疗；兼有尿血则合用小蓟饮子。虚证若肾阴不足而有湿热蕴结者，宜滋阴清热利湿，方可用猪苓汤加味或知柏地黄汤加减；若肾气不足者当以补益肾气为主合以利湿通淋，方用肾气丸加减；若脾肾两虚兼有膀胱湿热者，用补益脾肾兼以清热利湿，方以参苓白术散加味。 治疗宜忌 对淋证的治法,自古医家有忌补忌汗之说。《伤寒论》84条谓“淋家不可发汗，发汗必便血”，是指湿热淋证，日久伤阴，虽有表证亦不能峻汗。若误用之，必致阴液更亏，内热愈炽，灼伤络脉而血液妄行，发生尿血变证。故对于淋证兼表，尤其有阴伤者，当以育阴清热、利水通淋兼以散表为治，不可单纯以解表利水之法，以免伤阴加重病情。这与急性肾炎之风水用麻黄连轺赤小豆汤发表利水之治法不同。