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病历质量控制与管理 一、概述 （一）病历与病案的区别 1. 病历的概念 医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等 资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 2. 病案的概念 归档后的病历。 3. 归档 （1）纸质病历—患者出院后，病历要放入病案室。 （2）电子病历—门诊急诊病历由接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改；住院 电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档。 （二）病历质量 1. 质量的概念 反映实体满足明确或隐含需要能力的特性总和，一组固有特性满足要 求的程度。 2. 病历质量 病历内容满足病历书写要求的程度。 二、病历质量控制的目的与原则 （一）目的 1. 保障医疗安全：落实核心规章制度，保障患者安全。 2. 保留法律证据：医患纠纷。 3. 满足教学、科研要求：培养医师临床思维。 4. 病例积累：付费依据。 （二）原则 1. 依据 《中华人民共和国侵权责任法》；《中华人民共和国执业医师法》；《中华 人民共和国母婴保健法》；《中华人民共和国传染病防治法》；《医疗机构管理条例》；《医 疗事故处理条例》；《病历书写基本要求》…… 2. 要求 严格执行法律法规和部门规章；符合医学伦理学原则；执行临床操作规范及 诊疗常规；落实十三项核心规章制度；符合病历书写要求。 三、病历质量控制的内容 （一）格式与特点 1.格式 包括：标题、时限、签字、内容齐全。 2. 特点 （1）诊疗措施的合理性：技术操作规范及诊疗常规等。 （2）诊疗措施的及时性：诊断、手术/治疗、辅助检查、抢救等。 （二）时限与记录时间 1. 时限要求 入院记录在患者入院后 24 小时内完成。首次病程记录在患者入院后 8 小时内完成。出院记录在患者出院后 24 小时内完成。死亡记录在患者死亡后 24 小时内完成。 手术记录由术者在术后 24 小时内完成。抢救记录在抢救结束后 6 小时内据实补记。交班记 录应当在交班前完成。接班记录，应当于接班后 24 小时内完成。转出记录要求在转科前完 成，转入记录在转入 24 小时内完成。死亡病例讨论记录在患者死亡后 7 日内完成。 2. 病程记录时间 （1）病危患者依据病情变化随时记录。每天至少一次，记录时间具体到分钟。 （2）病重患者至少 2 天记录一次病程。 （3）病情稳定患者至少 3 天记录一次病程。 （4）出院前 1 天需有病程记录，记录中需有上级医师同意出院的查房意见。 （5）术前 1 天需有病程记录。 （6）手术前 3 日内要有术者访视患者的记录。 （7）有手术前、后麻醉医师访视患者的记录。 （8）手术后要即时完成术后病程记录（术后病程记录另起一页）。 （9）术后前 3 天每天至少有一次病程记录。 （10）术后 3 天内必须有术者或主治医师及以上职称医师查看患者的记录。 （11）每次输血均须写输血记录，输血后有输血疗效观察记录。 （12）有创诊疗操作后要即时完成操作记录。 （13）患者住院时间超过一个月时，每月需做一次阶段小结。 （14）住院超过 30 天患者须有“住院超过 30 天患者分析记录”。 （三）上级医师查房记录 1.入院 48 小时内必须有主治医师查房记录。 2.入院 72 小时内必须有科主任或副主任医师及以上职称医师查房记录。 3.病情稳定患者每周至少有二次主治医师查房记录。每周至少有一次科主任或副主任医 师及以上职称医师查房记录。 4.病重患者至少每 2 天有一次主治医师或以上职称医师查房记录。 5.病危患者每天至少有一次主治医师或以上职称医师查房记录。 四、病历书写要求及格式 （一）入院记录 1.要求 （1）入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料， 并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24 小时 内入出院记录、24 小时内入院死亡记录。 （2）实习医师及第一年住院医师书写的入院