上消化道出血的护理查房.pptVIP

请接诊护士朱琳介绍患者入院时情况、护理评估、入院诊断、紧急处理措施及护理要点 病情介绍 姓名:于杰 科别ICU 床号6 住院号1513758 性别：男 年龄：46岁 民族：汉 入院时间：2015-10-09 14:42 主诉：恶心、黑便、头晕、乏力3天 现病史：患者自诉于3天前开始出现腹痛，呈持续性隐痛，以脐周及左侧腹部为主，伴恶心，无呕吐、发热、大便正常，在家休息两天，腹痛症状未见缓解且逐渐加重，一天患者发现解出大便为柏油样便，仍有腹痛，伴恶心，全身乏力、头晕，无发热、晕厥。今日突感头晕症状加重，伴有恶心，家人急送我院急诊科就诊。急查血常规示：RBC 2.7×1012/L,HGB67g/L,HCT20.7%; 测血压100/60mmhg；故以“上消化道出血”为诊断收住我科。 既往史：既往体弱，有胆囊炎病史。无药物过敏史。 护理评估 患者神志清，精神差，贫血貌，全身皮肤及粘膜苍白，皮肤潮湿，弹性差，眼结膜苍白，口唇苍白，腹软，中上腹压痛明显，未触及包块，叩呈鼓音，肠鸣音3-5次/分，双下肢无浮肿。 护理查体： T:36.8°P:84次/分 R:16次/分 BP:100/60mmhg 专科评估：Norton23分，Morse评分30分。 辅助检查 血常规示：RBC （红细胞）2.7×1012/L, HGB （血红蛋白）67g/L, HCT （红细胞压积）20.7%; 粪便隐血阳性：BUN：9.01mmmol/L 入院诊断 1.上消化道出血 失血性贫血（中度） 2.慢性胆囊炎 入院后处理措施 入院后立即遵医嘱给予ICU特级护理，、鼻导管吸氧3L/分，心电监护及血氧饱和度监测，遵医嘱正确给药，给予平卧位，严密观察病情变化。 治疗 输血（红细胞悬液4U+血浆400ml）， 止血（0.9%NS250ml+白眉蛇毒2KU）， （0.9%NS50ml+去甲肾上腺素8mg口服，Q4）， 止酸（0.9%NS50ml+奥美拉唑40mg，泵入Q4）， 营养支持（复方氨基酸+Kcl 1.5g） （5%GC500ml+VC3g+VB6 0.2g+门冬氨酸钾镁2g+KCl1.5g),对症及相关治疗。 护理要点 1、严密观察患者血压变化 2、严密观察患者的生命体征 3、严格观察患者出血的情况，大便的颜色性质、量。 4、严格记录患者的出入量。 5、观察药物的效果和有无不良反应的发生 6、严密观察病情，预防并发症的发生。 7、做好基础护理，保持患者舒适。 根据病人病情，请责任护士阿依夏木古提出护理诊断、护理目标，并介绍护理措施。 护理诊断 体液不足：与黑便引起体液丢失过多，液体摄入量不足有关。 排便异常：与上消化道出血有关。 活动无耐力：与血容量减少有关。 营养失调：低于机体需要量与暂禁食水，营养成份摄入不足有关。 焦虑/恐惧：与出血量多，发病急，健康受到威胁有关。 知识缺乏：病人缺乏合理饮食，有规律生活及服药，手术等知识。 潜在并发症：低血容量性休克 护理诊断一体液不足：与黑便引起体液丢失过多，液体摄入量不足有关 护理目标：患者体液得到补充 1、迅速建立静脉通道，遵医嘱快速补充液体，遵医嘱给予止血、止酸等对症治疗，遵医嘱给予交叉配血，做好输血准备。 2、严密监测患者体温、呼吸、血压，心率的情况。 3、加强观察头晕，心悸、四肢厥冷，出汗等失血性周围循环衰竭症状。 4、严密观察患者神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖，尤其是颈静脉充盈情况 5、准确记录每天的出入量和黑便情况，估计病人出血量。 护理评价：2015-10-12 11：52 常规示：RBC 3.09×1012/L,HGB 95g/L,HCT 28.7%; 患者输血后症状缓解，贫血纠正。 护理诊断二排便异常：与上消化道出血有关。 护理目标：患者大便正常 1、遵医嘱给予禁食水，无呕吐或无明显活动性出血时，给予清淡而无刺激的冷流质饮食。出血停止后改半流质饮食。 2、观察患者大便的颜色、性质、次数、量。 3、密切观察继续出血情况和再出血情况。 护理评价：2015-10-14 21:21 患者排陶土样便一次。 护理诊断三活动无耐力：与血容量减少有关 护理目标：患者治疗后活动能力得到提高 1、保持病室安静舒适，注意保暖。 2、嘱患者保证充足的睡眠和休息 3、协助病人日常基本生活。 4、嘱患者卧床休息减少活动至出血停止。 5、嘱患者出血停止后适当床上活动，逐渐增加活动量。 护理评价:2015-10-15 10:00 患者乏力症状减轻可床上活动。 护理诊断四营养失调：低于机体需要量与暂禁食水，营养成份摄入不足有关 护理目标：患者住院期间得