放疗适应症NCCN指南解读.pptVIP

PCI的首选剂量为25Gy/10f/每日1次。短程（例如，20Gy/5f）可能适用于部分选择性的广泛期患者。在一项大样本量随机临床实验PCI9901中，与25Gy的剂量相比，接受36Gy照射的患者表现出更高的死亡率以及更高的慢性神经毒性反应。 ●神经认知功能：高龄和高剂量是影响神经系统毒性反应的重要预后预后不良因素。在RTOG 0212试验中年龄大于60岁的患者当中约有83%的患者在PCI后12个月后出现慢性神经毒性应，而对于年龄小于60岁的患者中却只有56%，（P=0.009）。对于接受PCI的患者，应避免同步化疗和高剂量放疗（总剂量30Gy）。 ●在初始治疗的急性毒性反应后得到解决后进行PCI。不推荐在全身状况差或神经认知功能受损的患者中使用PCI。? 脑转移 ●脑转移患者应接受全脑放射治疗（WBRT），而非仅行立体定向放射治疗/立体定向放射外科（SRT/SRS），因为患者多为多发的神经系统转移。既往接受过预防性脑照射（PCI）的患者，再次行全脑放疗（WBRT）应谨慎选择。也可考虑行SRS?，尤其是如果从最初确诊到发生脑转移时间间隔较长并且没有颅外病变的患者。 ●WBRT的推荐剂量为30 Gy/10f/每日1次。 。 ? ? 外照射放疗（EBRT） ●以CT为基础的放疗计划辅以适形挡板是EBRT的标准方案。MRI是判断肿瘤浸润周围软组织和宫旁组织的最佳方法。PET?有助于未手术的患者判断淋巴结转移情况。 ●EBRT需要覆盖整个病灶区域及宫旁组织和子宫骶骨韧带、骶前淋巴结及其他可能受累淋巴结和足够的阴道组织（至少在病灶外3 cm）。如手术或影像学检查未发现肿大淋巴结，放射野需要包括髂外淋巴结、髂内淋巴结和闭孔底部。如发生淋巴结转移的风险较大，放射野还需要覆盖髂总淋巴结区。如果发生髂总或腹主动脉旁淋巴结转移，则需要进行延伸野外照射，包括腹主动脉旁，上界达到肾血管水平（放疗野可能需要进一步向头侧延伸，以包括受累淋巴结）。 ●治疗镜下微小淋巴结转移灶时，外照射剂量约为45 Gy（分割放疗时，常规每天1.8~2.0 Gy），如果存在大块局限性病灶，则需要追加高度适形放疗，剂量为10~15 Gy。多数接受外照射的宫颈癌患者同期会接受含铂方案化疗使用顺铂单药或顺铂+氟尿嘧啶（5-FU）。 5、宫颈癌放疗原则（CERV-C） 对于子宫切除术后的患者，IMRT与其他高度适形放疗有助于减少肠道和其他重要器官放射剂量。同样适用于因区域淋巴结肿大而需要接受大剂量放疗的患者。但是对于宫颈未切除且伴有中心性病变的患者，近距离照射仍然是首选。在使用调强放疗等适形放疗技术时，应尤其重视计划的设计，注重细节、保证计划具有可重复性。准确界定靶区和正常组织、考虑患者接受放疗时内脏器官的运动、软组织的形变、定期进行物理质量控制是成功应用适形技术的重要保证。锥形束CT可有助于明确内部软组织定位。 ●总靶区（GTV）、临床靶区（CTV）、计划靶区（PTV）、器官风险（OARs）、剂量体积直方图（DVH）等概念已经被应用于适形放射治疗，特别是IMRT中。 ●立体定向放疗（SBRT）可针对某特定区域行高剂量外照射放疗，或许是一种治疗孤立转移灶的方法。 ? 近距离放疗 ●对于所有患有原发性宫颈癌且不适合手术的患者来说，近距离放疗是根治性疗法中至关重要的组成部分。常可通过腔内施源器（宫腔内管和阴道插植物保持器）完成。可根据患者及肿瘤的解剖特点来选择近距离放疗时使用的阴道部件，包括卵圆体、环状体和阴道圆筒，这些阴道部件都与宫腔内管相连。放疗前MRI有助于检测出残余肿瘤几何形状。如果患者需接受EBRT，多数情况下可在放疗后期进行近距离放射治疗，这时肿瘤体积已明显缩小，近距离放疗器械容易到达合适的位置。部分极早期患者（如IA2期），单用近距离放疗即可治愈。 ●对于由于解剖学和肿瘤外形导致近距离放疗不能实施的罕见病例，最好采用组织间插植的方式；然而，这种组织间插植近距离放疗只允许由具有一定经验的专家在相应医院内个体化实施。 ●对于经选择的子宫切除术后患者（尤其是阴道粘膜手术切缘阳性或近切缘者），可采用阴道圆柱体近距离放疗作为?EBRT?的辅助治疗。 ●体部立体定向放疗（SBRT）被认为不是一种可常规替代近距离放疗的恰当方法。 作为宫颈旁参考点的代表，A?点已成为至今应用最广泛、最可信和最具重复性的剂量参数。不过，A?点计量系统存在局限，事实上，它既没有考虑肿瘤的三维外形，也没有考虑个体化肿瘤与正常组织结构的关系。以MRI、CT或超声图像为基础的容积近距离放射治疗方法正逐渐使用并规范化。 ? 放疗剂量讨论 ●最常用的近距离放疗传统剂量参数所采用的系统包括了明确指出的?A?点剂量，并整合基于解剖学考虑的子宫和阴道的“放射源的装置和活度分布”的具体指南。同时计算标准化