脊髓拴系综合征手术治疗.pptVIP

脊髓拴系综合征 神经外科 李子强 原发性TCS 脊柱脊髓先天性异常而引起脊髓牵拉症候群 常见病理因素 （1）增粗并纤维化的终丝 （2）腰骶部脂肪瘤 （3）脊髓纵裂 （4）脊髓脊膜膨出 （5）硬膜内外束带、皮肤窦道、尾部囊肿 继发性TCS 手术：最常见于脊髓脊膜膨出修补术后和蛛网膜炎。可能与局部出血形成血凝块、纤维瘢痕组织形成及脑脊液生化改变有关 炎症：结核性脊髓膜炎、蛛网膜炎 创伤：脊柱脊髓损伤 TCS主要表现 进行性腰骶髓下运动神经元损害 排尿功能障碍，包括尿潴留、遗尿、尿便失禁 下肢非根性分布疼痛，下肢感觉减退、消失 严重者可出现失神经溃疡、Charcot关节 进行性肌肉无力、肌萎缩 继发畸形骨关节：连枷足、肢体短缩 个别患者上神经元损害表现 TCS临床诊断 腰骶部中线部位有皮肤异常 脊柱侧弯等畸形 不明原因的进行性排尿功能异常 下肢肌肉萎缩、关节畸形 体检时无意发现脊柱裂 CTM或MRI等检查以明确诊断 确诊四个条件 （1）拴系症状：进行性排尿功能异常、下肢感觉运动减 退、肌肉萎缩、骨、关节畸形等 （2）脊髓圆锥低位：MRI显示脊髓圆锥低于正常水平。 大多数学者将圆锥低于L1－2间隙定为低 位。但亦有部分人将圆锥低于L2椎体下 缘定为低位。 （3）脊髓牵拉病理因素：圆锥部脂肪瘤、脊髓脊膜 膨出、椎管内手术和炎症等。 （4）终丝紧张增粗：直径大于2mm 脊髓拴系综合征分度 按照影像学表现分3度 手术适应证 （1）诊断病理因素明确 （2）脊髓功能良好或残留部分功能 （3）进行性脊髓、神经功能损害 手术禁忌证 （1）脊髓功能完全丧失，手术无法恢复或 改善脊髓功能者 （2）脊柱脊髓畸形极为复杂，加重、畸形 损伤者 （3）难愈的失神经性溃疡及泌尿系感染未 能得到控制者 手术入路方式 应具备基本条件 脊髓拴系的基本知识 熟练的显微外科技术 齐备的显微外科器械 术中诱发电位仪监测 探查神经组织 脊髓圆锥和各神经前、后根 诱发电位监测下松解粘连 无法分辨，不应强行分离 可只分离脊髓、马尾神经与硬膜的粘连 明确硬膜与脊髓神经关系 在显微镜下进行 从正常脊髓处开始 逐渐向脂肪瘤分离 脂肪瘤处理原则 避免脊髓和神经损伤 尽量解除脊髓压迫和粘连 使脊髓圆锥与硬膜间游离 脂肪瘤的处理方法 整块切除脂肪瘤：瘤体完整，粘连轻 显微器械小块剔除：瘤体与神经交织 大部姑息性切除：瘤与脊髓粘连紧密 终丝的处理 判别脊髓和终丝的接合部 诱发电位仪或神经电刺激仪终丝 切断，结扎紧张粗大的终丝 有效：切断后脊髓圆锥位置度上移 术中诱发电位监测概要 术前检查以观察神经受损情况 全麻后诱发电位仪表现 松解粘连前或切开硬膜持续监测 诱发电位峰值下降1/2，停止松解 特殊情况处理 脊髓纵裂： 解除纵隔与脊髓粘连、压迫 切除骨性和纤维性纵隔 切除：骶尾囊肿、畸胎瘤 硬膜囊处理 切除膨出、膨大硬膜囊 重建宽大完整硬膜囊 冰盐水反复冲洗蛛网膜下腔、止血 马尾神经排列整齐。 重建硬膜囊 目的： 建立屏障 防止脑脊液流失 使脊髓与硬膜之间有充分的脑脊液循环 防止术后粘连和发生再拴系 重建硬膜囊 方法 缺损大，用翻转腰背筋膜进行修补 使用硬膜移植物如 同种异体的硬膜 Gore-Tex膜等 硬膜漏洞，缝合修补 手术并发症 1.脊髓、马尾神经副损伤 2. 术后再拴系 3.脑脊液瘘 4. 术后硬膜内外感染  脊髓、马尾神经副损伤 表现 感觉、运动丧失 尿潴留、大小便失禁 下肢失神经溃疡 Charcot关节 脊髓、马尾神经副损伤 因素 术中脊髓的牵拉 结构不清所致误伤、脊髓血运障碍 再灌注损伤 术后未能及时使用脱水剂 术后再拴系 表现 脊髓拴系综合征 进行性脊髓功能受损 术后再拴系原因 关闭硬膜前未充分止血 未彻底清除硬膜内积血块 未能将马尾神经排列整齐 硬膜内未补充地塞米松盐水 硬膜缺损较大而勉强关闭硬膜 脑脊液瘘原因 硬膜缝合间距过大 勉强缝合张力高的硬膜 术后病人的躁动所致硬膜撕裂 术后感染 硬膜内外感染 手术技术不熟练 术中暴露