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大肠癌早期诊断新进展 中国人民解放军北京军区总医院 韩 英 大肠癌流行病学 大肠癌 世界范围内 第4位最常见的恶性肿瘤 2002年发生1，020，000例 2002年死亡529，000例 许多大肠癌是可以预防的 大肠癌诊疗战略：早发现，重预防 无症状筛查 癌前病变的随访 家族史阳性者遗传学检测 是早期诊断的关键 无症状筛查 大肠癌的高危人群 ①有大肠癌病史 ②一级直系亲属中2人以上或1人50岁以前患结肠癌 ③大肠腺瘤患者，包括已治疗者 ④ 有家族性腺瘤性息肉病(FAP)和遗传性非息肉性结肠癌(HNPCC)家族史 ⑤10年以上的重症溃疡性结肠炎 ⑥女性生殖器官恶性肿瘤并接受盆腔放疗者 筛查和干预治疗 可使大肠癌的发生率下降80％，病死率下降70％ 新筛查方法: 基因、肿瘤标志物检测 粪便中大肠脱落细胞检测 CT仿真大肠镜 CT仿真大肠镜 特点 ＞1 cm息肉的敏感性变化较大 需要清洁肠道准备 多次重复检查要考虑放射线照射量 费用高，无法活检 筛查的阻力 费用和医疗资源 患者的依从性 医疗资源:供应与需求 筛查的作用 筛查可以预防大肠癌 筛查可以发现早期大肠癌 癌前病变的随访 癌前病变不是一个诊断名词，而只是一种概念：只要组织含有异型增生的病理改变，则可认为是癌前病变 腺瘤均有不同程度的异型增生，在腺瘤中管状腺瘤癌变率为5%，管状绒毛状腺瘤约为20%，而绒毛状腺瘤达50%，可见腺瘤的确是一种癌前病变 大肠的癌前病变 在炎性肠病中，溃疡性结肠炎（UC）的异型增生也可视为癌前病变。UC发生大肠癌的几率高出正常人群5～10倍。在欧美，UC癌变率为5％～10％，而我国则＜1％ 克罗恩病发生大肠癌的危险性是常人的4～20倍，发生率约为1.8％，病程20年以上者约为2.8％ 大肠癌的自然病程 一些间接证据提示： 从正常黏膜发展至癌的时间可能在10 年以上 ＜1 cm的腺瘤倍增时间大约10年 1 cm腺瘤发展为癌的时间约为7年 早期癌发展为进展期癌大约3年（Duck’s A期至B期需2年，Duck’s B期至C期为1年) 通过筛检查出癌前疾病或早期癌，进行有效的干预性治疗，可以影响其自然病程 家族史阳性者遗传学检测 APC基因 该基因定位在染色体5q21上，种系突变的个体中几乎100%的大肠腺瘤都可发展成为大肠癌 在一般人群中，APC基因的突变率约为1/500，在大肠腺瘤中占60%，在整个大肠癌中占1%。该基因的突变DNA在粪便中检出的阳性率＞70% FAP患者APC基因种系突变 MMR基因 （错配修复基因） 包括hmsh2、hmlh1、hpms2、hmsh3和hmsh6。其分别定位于2p21、3p21、2q31-33、7p22和2p21 这些基因对DNA的错配具有修复功能 家族史阳性者遗传学检测 我们对130余个HNPCC家系进行了研究，对34个 HNPCC家系的肿瘤患者进行了微卫星检测：总的微卫星不稳定率为84.62%，其中高度微卫星不稳定率为80.77%，低度微卫星不稳定率为3.85%，微卫星稳定率仅为15.38% 散发性结直肠癌也可表现为MSI：西方统计资料为15%左右，我国约18%的患者为高度MSI（MSI-H） 在我国所有原发性结直肠癌患者中， 50岁以下的患者占32.8%～41.5%，其中30岁以下的患者占3.2%～5.1% 对于家族史阴性但是青少壮年发病者也要注意遗传学检测 肿瘤标志物检测的意义 早期诊断的肿瘤标志物需满足下列条件 在正常结肠、癌前病变及大肠癌组织中呈不同的表达 该标志物能为大肠癌的存在或其发生提供准确的预测 各实验室间的检测结果必须明确、一致 当大肠癌治愈或控制，其标志物也随之消失或降低 目前常用的癌胚抗原(CEA)不能作为早期诊断或预测，但是有助于监测有无复发 内镜检查是早期诊断的重要手段 内镜检查手段及方法 常规内镜、放大内镜、染色技术、超声内镜?? 大肠肿瘤内镜下观察及诊断步骤通常为：存在诊断(识别病变)；部位诊断；大小诊断；形态诊断；性质诊断；浸润深度等 例如：乙状结肠（部位）有一直径1 cm（大小）的无蒂隆起性病变（形态，存在）；病变表面发红，轻度凹凸不平，考虑为恶性病变（性质）；浸润深度为sm轻度浸润（浸润深度） 存在诊断（识别病变） 内镜下的所见首先要判定是否有病变，即识别病变。不论经验多么丰富，也不可能保证漏诊率为 0 进镜时，注意力是放在如何能尽快插入盲肠，因此很容易漏掉病变。一般情况下，在退镜的同时进行观察。许多病变是在退镜时发现的。 存在诊断（识别病变） 平坦和凹陷型病变往往容易漏诊，因此要重点观察黏膜色泽有无改变（是否发红，有无颜色变化），血管影像是否消失，有无出血斑，表面有无凹凸不平，管壁是否变形等；对于隆起型病变往往容易捕捉到，除了观察上述情况外，还要