慢性咳嗽临床和研究进展.pptVIP

慢性咳嗽的临床和研究进展 引言 咳嗽为临床常见症状之一。 为人体重要的防御机制，能将呼吸道内分泌物或异物排除体外，具有清除呼吸道刺激因子，抵御感染的作用。 另一方面，咳嗽又是有害的，它可以是呼吸道内感染扩散，并且剧烈和持久的咳嗽还可导致各种并发症。 咳嗽发病因素复杂有时为严重疾病的首发症状。 慢性咳嗽病因也复杂多样，临床诊治常发生困难。 慢性咳嗽的概念 咳嗽为唯一的症状； 持续咳嗽或反复发作性咳嗽3周以上； 不伴咯血； 可有或无痰； 既往无引起咳嗽的慢性呼吸系统疾病史； 最近胸部X线检查无异常发现。 慢性咳嗽的发病率 非吸烟人群中，慢性咳嗽发病率为14%-23%（Pratter） 吸烟人群中慢性咳嗽与吸烟量呈正相关，每日吸烟半包者25%有咳嗽，每日吸烟一包有50%咳嗽，每日吸烟超过两包者，几乎100%有咳嗽（在分析慢性咳嗽病因时应注意本因素）。 未明原因的慢性咳嗽估计占呼吸科医生门诊量的10%-38%。 咳嗽病因 感染因素 - 上呼吸道疾患 感冒，鼻、鼻窦或扁桃体 炎，急慢性咽或喉炎。 - 气管、支气管疾患 急慢性支气管炎，支气管内膜结核，支气管扩张等。 - 肺、胸膜疾患（膈下病变影响胸膜及肺）。 - 传染病、寄生虫病。 咳嗽的病因 理化因素 -呼吸道阻塞 分泌物、呕吐物或异物吸入呼吸道，支气管癌或腺瘤 -呼吸道受压迫 纵隔肿瘤或淋巴结肿大，胸骨后甲状腺肿等。 -气雾刺激 吸烟、吸入刺激性气体如氨气等。 过敏因素 过敏鼻炎，支气管哮喘等 其他 白血病、尿毒症和结缔组织病所致肺浸润以及药物诱导和外耳道耵聍塞等 慢性咳嗽常见病因 PNDs 29% PNDs 41% 慢性支气管炎 12% 哮喘 24% GER 10% GER 21% 其他 6% 慢性支气管炎 5% 支气管扩张 4% 其他 5% 增加了24小时食道PH值的测定以诊断GER。 慢性咳嗽多种（复合）病因统计 只存单一病因 38%-82% 多种病因共存 18%-62% 三种病因共存 42% 小儿咳嗽病因 常见原因 哮喘 上下呼吸道感染（包括PNDs） GER PNDs、哮喘、GER为三种常见的原因占90%以上 先天性心脏病 异物吸入 气管异物是婴幼儿慢性咳嗽的原因之一，特别是1-3岁儿童 环境因素 父母亲吸烟对婴儿健康的威胁和2岁以内严重胸部疾病的危险因子，对长远的肺功能也有影响。 咳嗽的发病机制 咳嗽是一种神经反射过城，其中枢位于延髓呼吸中枢附近 当耳、鼻、咽、喉、支气管、肺、胸膜等气管受到各种病因的刺激，通过分布于这些气管的迷走神经、三叉神经、舌咽神经的分支刺激传到延髓附近的咳嗽中枢。 由传出纤维通过喉下神经、迷走神经、膈神经及脊神经分别将反映传到声门、膈肌和其他呼吸肌引起咳嗽反射。 咳嗽感受器有存在于咽喉粘膜的快适应“刺激”感受器和存在于支气管和肺泡壁的C纤维感受器。 咳嗽感受器也存在于鼻窦、胸膜、心包膜、膈、食管、胃、耳道和鼓膜等处，通过不同神经传递冲动。 咳嗽发病机制示意图 大脑皮层 常见病因引起咳嗽的机制 1、壁后滴漏综合症 鼻粘膜下有与下呼吸道相似的炎症反应。 其感觉神经末梢含有刺激气道的感觉神经，增加咳嗽反射敏感性，炎症产生咳嗽的神经肽和神经递质。 明显或潜在的鼻或鼻窦分泌物滴入喉或呼吸道，才刺激该处的咳嗽受体。 2、哮喘（咳嗽变异性哮喘） 以慢性咳嗽为主要或唯一表现的哮喘其咳嗽的发生机制目前还多不清楚。研究指出： 咳嗽是由独立的感受器通过不同的神经通路所介导，受到气道慢性炎症的刺激而发作。 哮喘时气道炎症介质（缓激肽，速激肽、前列腺素类）增加，致敏咳嗽感受器。 哮喘存在典型的炎症级联放大效应，也提示在哮喘中有多种机制的协同作用引起咳嗽，其中最有关联的因素是速激肽。 3、胃食管返流 研究证实GER与慢性咳嗽有明确的关系，但其因果关系尚未确定。GER引起咳嗽的两种学说： （1）误吸学说：返流的胃内容物吸入到喉、气管或支气管树，通过直接刺激喉或大气道的咳嗽感受器，或通过迷走神经反射使系呼吸道分泌物增加，在刺激咳嗽感受器，或两者兼有，产生咳嗽。 （2）酸返流学说：当酸返流到远端食道时刺激食道感受神经末梢，通过迷走神经传入传出咳嗽冲动，或通过神经传导引起分泌物增加或释放神经递质，这些再刺激咳嗽感受器：或神经冲动直接传到气管刺激咳嗽感受器等集中途径引起咳嗽。 目前多倾向与酸返流