护理核心制度MicrosoftWord文档.docVIP

护理核心制度 一、护士注册、执业管理制度 （一）严格按照中华人民共和国《护士条例》执行护士注册执业管理。 （二）护理部严格审查护士资质，每月检查科室排班表及有无非注册护士独立执业和书写护理记录，未经护士执业注册者不得独立从事护理工作。 （三）各科室开展的护理新技术，需由主管护师及以上职称的护理人员进行操作，技术成熟后方可推广。 （四）严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。 （五）护士执业管理 1、在急诊科、ICU、血透室等重点岗位执业的护士应经护士执业注册并受过专科培训，达到相应岗位技术能力及临床护理工作年限要求。 2、对取得护士执业证书的新聘、新调入人员，科室应派高年资护士专人带教1一3个月后方能独立上岗。 3、大专及本科毕业生在未取得护士执业证书之前，不得独立从事任何护理工作，连续2年执业考试不合格者，予以解聘。 4、严禁实习期护士和无执业资格护士独立从事护理活动。护理员、护工在护士指导下严格按照其工作职责要求进行工作，不得从事任何专业性技术操作。 （六）护士注册管理： 1、护士首次注册每年一次。 (1)临床试用期护士、普通高校应届毕业护理大、中专及本科生。 (2)参加全国护士执业考试成绩合格者。 2、护士再注册每五年一次。 (1)从事护理工作的注册护理人员。 (2)自觉遵守《中华人民共和国护士条例》有关规定。 (3)年度考核及继续教育学分合格者。 二、护理质量管理制度 （一）健全护理质量管理组织体系，对全院护理质量（重点包括：护理文书书写、优质护理、分级护理、查对制度、“危急值”报告、重点环节、手术安全核查、手卫生规范、特殊药品管理、常用仪器设备和抢救物品使用与操作规程等）行使指导、检查、考核、监督和协调职责。 （二）制定年度护理质量管理目标措施、护理质量标准、考核办法和持续改进方案。 （三）每年定期对全院护理人员进行医疗卫生法律法规、医疗护理质量与安全教育。 （四）检查护理质量标准落实情况，并有记录： 1、实施优质护理质量评价标准，优质护理合格率≥90%。护理人员对优质护理服务的目标和内涵知晓率100%。 2、实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率≥90%。 3、落实专科护理常规，加强病人出入院、交接班及健康教育等重点环节的质量管理。准确评估患者，对危重、大手术、疑难以及红线、红腕带患者重点管理，专科护理到位，记录完整规范。特、一级护理合格率≥90% 4、严格按照卫生部《病历书写基本规范》、《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》及《四川省护理文件书写规范（试行）》书写护理文件，定期进行护理文件书写质量评价，护理文书书写合格率≥95%。 5、对护理人员进行“三基”（基础理论、基本知识、基本技能）、“三严”（严格要求、严密组织、严谨态度）培训及考核，人人达标，“三基”考核平均达标率≥90%，有考核记录。 6、落实重点护理环节的管理、临床护理应急预案及处理程序，定期组织培训与演练。 7、护理人员知晓落实岗位职责、质量标准、护理常规、操作规程、应急预案、核心制度、专项护理制度。 8、常用仪器设备（输液泵、注射泵、监护仪、心电图机、吸引器等）、急救车、急救器材、药品处于备用状态，急救物品完好率100%。 9、严格执行查对制度和手术部位识别制度与流程，准确识别患者身份，落实患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点与标本管理等安全制度，定期进行突发事件应急预案的培训和演练。“腕带”使用率100%。 10、落实“危急值”报告制度与流程，完整、准确记录“危急值”内容和相关信息，及时报告医生，并做好护理记录。 11、落实毒麻药品、高危药品管理规定，每班交接、每周小查，每月大查，近效期（6个月）药品有警示标识，药品无过期、变质、失效，确保用药安全。 12、落实护理风险防范措施及紧急意外情况的应急预案和处理流程。对患者导管脱落、跌倒／坠床、自杀、高危压疮的管理和报告进行重点督促、检查和评价，减少医疗安全不良事件发生。 13、严格执行消毒隔离制度，落实职业暴露防范、报告及处理措施。加强手卫生规范培训，手卫生规范执行率≥95%。 14、严格执行安全输液核查及输液反应处理和记录，落实临床护理操作常见并发症(输血反应、用药错误、输血液反应及药物不良反应等)的预防、处理和报告流程。药物不良反应实行“0” （五）按照卫生部《重症医学科建设与管理指南（试行）》、《急诊科建设与管理指南（试行）》、《医院手术部管理规范（试行）》、《消毒供应中心两规一标》、《新生儿病室建设与管理指南（试行）》、《医疗机构血液透析室管理规范》要求，实施重点部门质量评价标准与质量保证措施。 （六）建立与规范护理缺陷管理制度，包括差错事故管理与报告制度、投诉管理制度等，加强安全管理，防范差错事故发生。医疗质量安全事件报告率100%。 （七）建立和完善护理会诊、护理病