急性冠脉综合征与心肌梗死.pptVIP

概 述 随着人口老龄化，心脏病人手术率逐年增加，而麻醉和手术对病人的生理功能有很大影响，尤其是冠心病病人的风险更大。因此为提高心脏病人围术期安全性，早期诊断和及时处理心肌缺血甚为重要。围术期心肌缺血多呈局限性，无明显临床症状和血流动力学变化，因此其诊断主要依赖各种监测，以便尽快采取有效防治措施，去除各种病因，降低发病率和减少危险性。 急性冠脉综合征（ACS） 广义指冠状动脉快速狭窄所引起的一组疾病，包括因冠状动脉疾病而导致的心肌供血不足所致的多种临床症状。主要包括不稳定性心绞痛(UAP)、非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)和ST段抬高心肌梗死(STEMI)，这一组疾病共同的病理生理基础是在不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块破裂的基础上继发血栓形成，最终引起冠状动脉不完全或完全闭塞，使心肌发生缺血或不同程度坏死。 围术期心肌缺血的发病率 有文献报道为8～37﹪，但手术中达26 ～ 69 ﹪，最高可达78 ﹪。如术前没有心肌缺血，术后心肌梗死小于1 ﹪，6个月前有陈旧性心肌梗死，术后再次心梗率为5 ﹪，病死率为2 ﹪。如6个月内有心肌梗死，术后再梗死率为16 ～37 ﹪，甚至有报道为36 ～100 ﹪，病死率高达54 ～70 ﹪。高龄、糖尿病、外周血管疾病、血液疾病、高血压常为心肌缺血高危因素。心肌缺血伴有下列情况则危险性更大：①年龄大于70岁； ②急诊大手术 ；③不稳定性心绞痛； ④心律失常； ⑤全身情况差，麻醉和手术可能威胁病人生命。 围术期心肌缺血的发病率 心肌缺血伴有下列情况则危险性更大： ①存在第3心音或颈静脉怒张；②近期的心肌梗死；③频发的室性早搏；④房性早搏或非窦性节律；⑤年龄超过70岁；⑥腹内、胸内或主动脉手术；⑦主动脉瓣狭窄；⑧急症手术；⑨全身情况差。 围术期急性心肌梗死（AMI）发病率 既往无MI病史者，围手术期AMI发生率为0.13～0.66﹪；既往有MI病史者，围手术期AMI发生率增高至4.31～5.9﹪。围手术期AMI死亡率高于平时一般心肌梗死，尤其是再次梗死的死亡率高达36～70﹪。 心脏血管简介 动脉 心脏的血液供应来自左、右冠状动脉及其分支。左、右冠状动脉起源于主动脉根部瓣膜附近的主动脉窦（凡氏窦）。左冠状动脉行走于主动脉与左心房之间，长0-40mm，在距其开口2mm处分出前降支和左旋支，前降支在前面室间沟中下行至心尖，它供应左心室前壁和右心室。左旋支在前面房间沟中下行，并有分支至左心房、左室壁和后壁。右冠状动脉在后面房室沟中下行，有分支至窦房结、房室结和左心室后上部。 静脉 心脏有大量静脉，主要有心脏中静脉和心脏小静脉，心脏的静脉主要通过冠状窦回流至右心房，只有心前静脉直接汇入右心房。 毛细血管 心肌的毛细血管网分布及为丰富。毛细血管和心肌纤维的比例为1:1。在心肌横截面上，每平方毫米面积上有2500-3000根毛细血管。因此，心肌和冠脉循环之间物质交换可很快进行。 冠状循环的生理 静息时70kg体重者的冠状循环血流量为225kg/min,约为心排量的4-5%，运动时正常人的冠状血流量随着心排血量的增加而呈比例的增多，由于右心室压力和张力低，而冠状血流灌注压高，故无论收缩期还是舒张期，冠状血流都可进入右心室，左心室壁厚，室内压高，小动脉呈垂直方向穿过室壁，收缩期时由于左心室压力高，小动脉又受心室壁收缩的压迫，以致左心室冠状血流暂时中断，舒张期时，左心室压力下降，70-90%的冠状血流进入心肌，因此，舒张期在冠状循环中十分重要，心率减慢，舒张期延长，使冠状循环血流量增加。 心肌的氧平衡 在人体，冠状循环血流量与心肌氧耗有非常密切的关系。冠状血流通过心脏时，心肌可以从动脉血摄取约65%的氧（其它组织仅25%），这表明心肌摄氧已接近最大值。心脏活动增加时，心肌氧耗增多。实际上，往往难以从血液中摄取更多的氧，而主要通过增加冠状血流。因此，心脏的储备功能是通过冠状血流的增加，以提供心肌更多的氧。 心肌缺血的病理生理 正常心肌氧耗占机体氧耗的11%，但冠状循环血量只占心输出量的5%，换句话说，相对于它的代谢要求，心肌是机体灌注最差的组织之一。因此，任何改变心肌氧供平衡的病理变化都能导致心肌缺血。 与心肌氧供需平衡有关的因素 心肌氧供 心率 冠脉灌注压 动脉氧饱和度 冠状动脉直径 心肌氧耗 心率 心室前负荷与后负荷 心肌收缩力 围术期防治心肌缺血的重要性 非心脏手术的患者，围术期心肌缺血是经常发生的情况，围术期心肌缺血大多见于原有心肌供血不足的病人，比如冠状动脉疾病（CAD）病人，偶尔也可发生于非CAD者。症状性或隐匿性CAD患者是围术期发生心肌