煤矿企业安全生产许可证申请书.pdf

附件1： 申请编号： 受理编号： 申请时间： 受理时间： 煤 矿 企 业 安 全 生 产 许 可 证 申 请 书 企业名称 煤矿名称 经 办 人 移动电话 固定电话 申请类别 首次申请[ ] 延期申请[ ] 填写日期 国家煤矿安全监察局制样 填写说明 1．申请单位首次申请和延期申请安全生产许可证时填写本申请 书。对首次申请、延期申请，在审查类别的对应处打√。本申请书可 以通过许可证申办网站填报，也可以通过互联网下载打印，用钢笔、 签字笔填写，字迹应清晰、工整。 2．申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。 3．煤矿企业填写企业名称、企业情况、企业意见和自我评估表， 不填写煤矿名称、煤矿情况、煤矿意见。 4．煤矿填写煤矿名称、煤矿情况、煤矿意见和自我评估表，有 上级主管企业的填写煤矿上级主管企业名称、企业情况和企业意见。 5．单位名称、经济类型、注册地址应与工商注册信息一致，隶 属关系填写上级主管企业（集团公司、总公司、矿务局等）名称。 6．经办人填写移动电话和固定电话号码。 7．开采方式一栏填写井工煤矿或露天煤矿，开拓方式一栏填写 立井、斜井、平峒等。 8．申请单位对照《煤矿企业安全生产许可证实施办法》中第二 章规定的安全生产条件，在申领煤矿企业安全生产许可证自我评估表 中填写评估结果。其中，企业填写条款编号第六条的内容；井工煤矿 填写条款编号第六、七、八条的内容；露天煤矿填写条款编号第六、 七、九条的内容。 9．申请单位在相应意见栏目中填写 “以上信息及所提交的文件、 资料、图纸真实、有效，符合安全生产许可证申请条件 。”主要负责 人使用钢笔、签字笔签字，单位盖章；通过许可证申办网站填报的， 打印后由主要负责人签字，单位盖章。 名称 注册地址 企 邮政编码 从业人数 业 隶属关系 经济类型 情 工商注册号 成立日期 况 法定代表人 办公室电话 移动电话 主要负责人 办公室电话 移动电话 名称 注册地址 邮政编码 从业人数 经济类型 工商注册号 成立日期 煤 采矿许可证号 有效期 自 年 月 日至 年 月 日 矿 隶属关系 瓦斯等级 情 投产验收单位 验收批准文号 况 投产日期 年 月 可采储量 万吨 煤种 开采方式 开拓方式