泌尿外科手术麻醉.pptVIP

泌尿外科手术的麻醉 唐丽华 特点 手术量大 患者年龄跨度大，高龄居多，患者并发症多，常伴肾功损害 特殊体位 常用灌洗液 经尿道手术（TUR）的麻醉 经尿道手术包括经尿道膀胱镜检查、经尿道前列腺切除术（TURP）、经尿道膀胱肿瘤电灼术（TURBT）等。 神经支配：尿道、前列腺、膀胱颈S2- S3 膀胱是T10- T12 （一）经尿道手术的特点和要求 1、病人：高龄，合并高血压、心血管病。 ??? 2、手术：膀胱内大量灌洗，失血量较难估计，灌洗液有进入血循环的可能。 ??? 3、体位：截石位对呼吸、循环的影响。 ? （二）术中并发症 1、血流动力方面： ??? （1）阻滞平面过高（超T10）时，会引起低血压。 ??? （2）截石位时，下肢抬高和可因膀胱灌洗液的吸收，使回心血量增加，虽有手术失血，但未必即时反映于血压的改变。 ??? （3）截石位改为平卧位，回心血突然减少，血压（显著）下降。 ??? （4）防止血压下降：手术结束前补足血容量；放平下肢时动作应轻巧；必要时加快输液。给小量血管活性药。 2、低血钠症及水中毒： ??? （1）原因：手术（易于）损伤后尿道而致静脉窦开放，或因手术（电灼）损伤，创面血管开放以致大量（低渗）灌洗液被吸收。 ??? （2）病理：循环容量增加，心脏负担加重；细胞外液被稀释；低渗而致溶血、凝血障碍。 ??? （3）临床表现： ??? ①血压升高、脉压增宽、心率减缓。 ??? ②水中毒：意识障碍、烦躁不安、昏沉、恶心、昏迷、惊厥、休克。 ??? （4）预防：避免使用低渗液灌洗（可使用3%－5%甘露醇或1.2%-1.5%的甘氨酸）；灌洗液瓶的高度不应超过手术台1m（距病人60cm）；尽量缩短手术时间。 ??? （5）处理：快速利尿；利尿药（如速尿等）作用不明显时，可人以高渗（3%）的氯化钠灌注。 3、膀胱穿孔：偶见于经尿道前列腺切除时（膀胱颈部损伤），灌洗液进入腹腔。 ??? （1）临床表现：血压骤降、出汗、腹部膨胀、腹壁僵硬、休克。 ??? （2）处理：立即引流。 4、膀胱痉挛（术后）：静注小量苯二氮卓类药，肌注东莨菪碱，PCEA （三）麻醉 ??? 1、硬膜外阻滞上：L1-2穿刺，向头置管，平面达T10即可。 ??? 2、蛛网膜下腔阻滞：重比重丁哌卡因10－15mg. ??? 3、全麻：吼罩或气管插管 TURP综合征 液体过负荷（2L）和低钠血症并存，包括肺水肿、脑水肿和低血钠 一般，灌洗液吸收20ml/min，平均吸收总量1-1.5L，也有多达4-5L 症状和体征： 血纳急速降至120mmol/l 取决因素: 灌注压-冲洗液袋高度60-70cm，100cm 静脉压-低血容量或低血压更易 吸收 失血量大-意味有大量静脉开放 手术时间1h或前列腺50g 心衰未控制好或低钠血症更易发生 治疗:依赖早期诊断 原则-排除过多的水，防止低氧和组织灌注不良 方法-限制液体，袢利尿剂 高张盐（3%NaCL）,纠钠至 125~130mmol/L 小剂量苯二氮卓控制惊厥 每升高1mmol/LNa+，需要3%NaCL的量：身体含水量× 2。 如70kg男性含水量约为体重的60%，故为70×0.6×2=84ml 纠钠速率，第一个24h不应超过12mmol/L。 高张盐滴速应小于100ml/h。 TUR-BT并发症 闭孔神经反射（闭孔肌痉挛）：闭孔神经靠近膀胱侧壁走行，当它直接被电流刺激，会发生闭孔肌痉挛，引起腿内收，影响手术操作，增加膀胱穿孔、出血的风险。 二、肾切除术的麻醉 （一）体位： 侧卧折刀式。 （二）麻醉方法：1、蛛网膜下腔阻滞：适用于粘连不多、手术较简单、时间不长的手术。 ??? 2、硬膜外阻滞：适用于时间较长的手术（于T9-10或T10-11穿刺）。 ??? 3、全麻：适用于半肾切除术及其它较复杂的手术。 （三）麻醉管理 ??? 1、血压下降：易发生于阻滞麻醉时，可适量静脉注射血管活性药。 ??? 2、粘连严重者有发生撕破胸膜的危险。术中及时发现者，用面罩加压辅助呼吸，待撕破胸膜缝好，无漏气后，再停止辅助呼吸。高平面阻滞或全麻时，术中不易发现手术气胸，宜术后加强观察，如有术后呼吸困难者，应及时摄胸片。 ??? 3、输血输液：宜开放上肢静脉，以免手术意外损伤腔静脉时输血困难。? 4、右肾细胞癌：5