降低用药差错事品管圈.pptVIP

降低患者静脉用药差错事件发生率 输液中心 小组 自 小组名称 守护圈 小组类型 现场型 成立时间 2015.01 活动时间 2015.01-2015.6 人员情况 小组成员11人 小组简介 圈名的意义—守护圈 守护圈：作为一名有专业素养的白衣天使，应谨言慎行严格要求自己，本着以病人为中心的护理理念，全心全意的去守护患者的健康。 圈徽的意义 （二）本期活动主题 通过投票选举，本期活动主题定为： 选题理由 围绕静脉输液讨论最急需解决的问题，共10人参与讨论、选题、投票，5分最高，3分普通，1分最低，第一为本次活动主题。 计划制定 现状把握 中国安全注射联盟统计数据显示：我国每年因不安全注射导致死亡的人数在39万以上，其中，每年约有20万人死于药物不良反应，保守估计，每年我国最少有10万人在输液后丧命。 中国平均每年每人要挂8瓶水，远远高于国际上2.5-3.3瓶的水平。 与主题有关的工作流程图 差错事件查检表（2015年2月） 结论 根据80/20法则，结合本科的能力，得出本圈改善重点为 医生医嘱不合理 科室安全隐患 对患者用药指导不到位 医嘱处理错误 配置不合格 改善前柏拉图 目标设定 设定理由： 依选题过程中圈能力得分，本题圈能力应为72% 目标值=现状值-改善值 =现状值-（现状值*改善重点*圈能力） =37-（37*86.47%*72%） =14件/月 要因分析 要因分析 要因分析 要因分析 要因分析 对策拟定 全体圈员依可行性、经济性、圈能力等项目进行对策选定，运用评价方式：优5分、可3分、差1分，以80/20定律共选出了七个对策。 详见“实施与评价” 对策实施与评价一 实施与评价 实施与评价 实施与评价 实施与评价 实施与评价 实施与评价 实施与评价 九、效果确认 （一）有形成果 1、改善前后数据 改善后差错事件调查表 改善后柏拉图 改善前后柏拉图 目标达标率 目标达标率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）*100%=（15-37）/（14-37）*100% =96% 进步率=（改善前-改善后）/改善前*100% =(37-15)/37*100% =59% 无形成果 无形成果雷达图 标准化 通过这次活动，很大幅度地降低了静脉用药差错事件发生率，提高了护理质量，减少了医疗纠纷，提高病人的满意度。 对策效果确认： 对策处置： 经过实施确认，以上措施可行，并将考核结果每月进行汇总并总结。 对策实施： 负责人：王玉芳 实施时间：2015年5月 实施地点：输液中心 改善前：年轻护士容易出错，出现错误不能应急处理。 对策内容：分别从六个层面对年轻护士进行培训：重视职业情操培训，培养“慎独”精神；加强专业理论知识培训；重视护理操作技能培训；重视语言沟通技能的培训；重视培养服务意识；进行护士礼仪培训。 年轻护士知识缺乏，经验少，预见性差。 主要原因 加强年轻护士的培训 对策名称 对 策 三 P D A C 对策效果确认： 对策处置： 经过实施确认，以上措施可行，并将考核结果每月进行汇总并总结。 对策实施： 负责人：李静 实施时间：2015年5月 实施地点：输液中心 改善前：传统的配药间，为节省耗材会有一次性材料的循环使用问题，操作者的着装不合要求等。 对策内容：BSC-II-A2系列生物安全柜的使用，使护士的操作更加规范；配药前严格检查药品和液体的质量；严格执行无菌技术操作，遵守操作规程，操作者着装整洁，洗手，戴口罩；加强瓶塞、砂轮的消毒和安的正确切割，；正确使用加药器具和选用精密输液器；选用适宜的针头和注意穿刺次数、角度；对配好的药液应立即进行输注。 无菌意识差。 主要原因 加化无菌观念，减少输液微粒的产生 对策名称 对 策 三