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糖尿病与妊娠 广州市第二人民医院 内分泌科 郑永雄 糖尿病与妊娠 广州市第二人民医院 内分泌科 郑永雄 糖尿病与妊娠 妊娠糖尿病(GDM) 定义：在妊娠期间发生或第一次发现的不同程度的糖耐量异常。（含原来未被发现的糖耐量异常者。） 糖尿病合并妊娠： 原来已被发现的糖耐量异常者合并妊娠 流行病学 GDM占全部妊娠的7% 我国GDM发病率约为1.31%~3.75% 多数病人产后可恢复正常，30%的病人在5~10年随访中被确诊为糖尿病。 病理生理改变 早期： 雌激素与孕酮水平增高，促进胰岛素分泌增多。 胎儿对葡萄糖的消耗，孕妇FPG(空腹血糖)常低于妊娠前，糖尿病病人在妊娠早期常有血糖降低倾向，部分病人需要减少胰岛素用量。 后期： 胎盘胰岛素酶增加胰岛素降解。 胎盘泌乳素（强胰岛素拮抗物）分泌增加 孕妇存在胰岛素抵抗(生理性或慢性) 对胰岛素敏感性明显降低， 胰岛素用量增加。 在临产和分娩后敏感性迅速恢复， 胰岛素用量也显著减少。 妊娠对糖尿病的影响 1.诱发糖尿病: 多次妊娠是T2DM诱发因素之一 2.严重并发症: DKA 妊高症 等 3.尿路感染 4.羊水过多 糖尿病对妊娠和胎儿的影响 1.胎儿死亡 2.先天畸形: 以骨骼畸形最常见,与母体糖代谢紊乱有关。 3.巨大胎儿 4.胎儿生长迟缓: 只见于长期患T1DM 孕妇中 5.新生儿呼吸窘迫征 6.新生儿低血糖,低钙血症,高胆红素血症等 GDM高危人群 1.年龄30岁 2.肥胖 3.有DM家族史 4.有异常产史 筛查方法 1. 50g葡萄糖溶于250ml开水中, 1hGlu≥7.8mmol/L(140mg/dl)者为可疑, 需做OGTT （在实用内科学中此点可作为确 诊标准） 2.FPG: 5.3mmol/L(95mg/dl)确定为GDM 4.4mmol/L(80mg/dl)可排除 Glu: 1mmol/L=18mg/dl 诊断 中国糖尿病防治指南建议作75gOGTT 1997ADA/WHO 诊断 ADA(2004) 治疗和监测 停用口服降糖药.他汀类.ACEI.ARB类药 监测血糖 监测尿酮 监测血压 监测尿蛋白 监测尿糖无帮助 GDM理想的血糖目标 中国糖尿病防治指南(毛细血管全血) 空腹:70~100mg/dl(3.9~5.6mmol/L) 餐后: 90~140mg/dl(5.0~7.8mmol/L) ADA2004: 餐前:60~105mg/dl(3.4~5.8mmol/L) 餐后2小时: 60~120mg/dl(3.4~6.7mmol/L) 医学营养治疗(MNT) 个体化,少量多餐,补充钙.铁.叶酸等。 限制碳水化合物占摄入热量的35~40% 早期30kal/kg,中晚期35~38kal/kg 肥胖者热量限制在1500~1700kal/d 既保证胎儿发育又避免饥饿性酮症 胰岛素治疗 个体化 选短效和中效胰岛素 可两次或多次注射 胰岛素泵 胰岛素的种类 动物胰岛素 注射部位的选择 优泌林? 作用时间 清晨顽固高血糖的鉴别 时间 0 2 4 6 8 原因 血糖 N N N N ↑ 正常，早餐后 N N ↑ ↑ 黎明现象 ↓ ↑ ↑ ↑ Somogyi现象 ↑ ↑ ↑ ↑ 胰岛素不足 分娩 应在32~36周时住院直至分娩 ADA建议在38周终止妊娠 以下情况可选择剖腹产: 1.巨大胎儿 2.有血管并发症 3.骨盘比例失调 4.子宫不正常 5.有剖腹产史 6.自然产程过长 产后处理 1.监测血糖和尿酮,及时调整胰岛素用量, 大部分患者产后胰岛素剂量锐减。 2.新生儿喂糖水防止低血糖 产后随访 GDM产妇至少于产后6周再次评价血糖状况。 有条件产后6~12月作一次OGTT。 产后血糖正常，至少每3年复查1次。 产后如果出现空腹血糖受损（IFG）或糖耐量异常（IGT），每年至少作一次OGTT。 * * 145 16