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常见心律失常的诊治 上海交通大学医学院附属仁济医院 刘建平 心律失常的分类 1、按解剖部位分：窦性心律失常、房性心律 失常、房室交界性心律失常、室性心律失常 2、按发病原理分类：激动起源异常、激 动传导异常、激动形成合并传导异常（并行心律、隐匿性传导、差异性传导）、人工心脏起搏器引起的心律失常 3、按室率快慢为基础的分类（临床较实用）:缓慢性心律失常和快速性心律失常 常见心律失常的治疗概况 1、缓慢性心律失常：药物治疗有阿托品、肾上腺素、异丙肾上腺素等；非药物治疗主要是起搏器安置术 2、快速性心律失常：药物治疗有四大类；非药物治疗也有电复律、起搏器、ICD 心律失常药物的分类 Ⅰ类:钠通道阻滞剂 Ⅰa:奎尼丁为代表 Ⅰb:利多卡因,慢心律为代表 Ⅰc:心律平,莫雷西嗪为代表 Ⅱ类:β阻滞剂以倍他乐克、比索洛尔为代表 Ⅲ类:胺碘酮,索他洛尔 Ⅳ类:异搏定,恬尔心 其它未分类:腺苷、地高辛等 需要急诊处理的快速心律失常 室上性心律失常 窦性心动过速：在急诊情况下重点是找出窦速的原因进行治疗（如心衰，感染发热，缺氧等），而不是强行减慢心率。 房性心动过速：主要指持续、无休止发作和某些频繁的短阵发作。折返性者可以终止发作，自律性增高者（如慢性持续性房速）急诊以减慢心室率为主。 需要急诊处理的快速心律失常 ?室上性心动过速：一般均可以终止发作(射频消融、Ⅰc类和Ⅲ类抗心律失常药、预激并发房室正路逆传型应禁用洋地黄和异搏定，对合并心绞痛、心衰、晕厥或休克等严重症状者应立即电复律）。 ?心房颤动或心房扑动伴快速心室率：阵发房颤最好能终止发作，大多数病例以减慢心室率为急诊处理目标。但若伴有预激，肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流动力学障碍者，即使是阵发房颤、房扑，也应紧急终止。 需要急诊处理的快速心律失常 室性心律失常 ?室性心动过速：不合并器质性心脏病的偶发短阵室速可以观察。持续室速，不论是否合并其他情况，都应该进行急诊处理。 ?心室颤动：必须按照心肺复苏的原则进行抢救，及早电除颤。 ?某些室性早搏：并非所有室早都需急诊处理，只是合并于心肌缺血，急性或严重心功能不全，或某些特殊情况（如低血钾、洋地黄中毒、QT延长综合征、可诱发严重心律失常等）才应该急诊治疗，而且处理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗。 急诊处理原则 ?原发疾病和诱因的治疗 ?终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。 ?改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。 治疗方法循证医学评价 Ⅰ类：非常好，有明确的证据证实安全有效，明确推荐采用。 Ⅱa类：可接受，安全，有用，有好至很好的证据支持应用。 Ⅱb类：可接受，有用，有一般至好的证据支持使用。 未确定类：处于初步研究阶段，现有证据不足以进行分类，目前无益无害，有希望但需进一步证实，不推荐使用。 Ⅲ类：不可接受，无益，可能有害。 心律失常处理程序 室上性心律失常的急诊药物治疗 室上性心律失常的急诊药物治疗 室上性心动过速 ?首先试用迷走神经刺激。 ?无心功能受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）（Ⅰ）和腺苷 ? 也可选用β阻滞剂（Ⅰ）、普罗帕酮（Ⅱa）、地高辛（Ⅱb）。 ?药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。 室上性心律失常的急诊药物治疗 室上性心动过速 ?当不能行电转复或电转复不成功、房室结阻滞剂无效时，可考虑使用普鲁卡因胺（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱa）、氟卡胺（Ⅱa）、索他洛尔（Ⅱa）。 ?心功能受损时，选用地高辛（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）。 室上性心律失常的急诊药物治疗 房颤/房扑 ?血流动力学不稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均应立即电转复（Ⅰ）。 ?控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均需用药物控制室率。 ——心功能正常者可用β阻滞剂（Ⅰ）、钙拮抗剂（Ⅰ）、地高辛（Ⅱb）。对常规控制室率措施无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮。 ——心功能受损（LVEF＜40%）时可考虑地高辛（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）。 室上性心律失常的急诊药物治疗 房颤/房扑 ?预激伴房颤/房扑一般应立即电转复。若考虑药物治疗时： ——心功能正常者：普罗帕酮（Ⅱb）、索他洛尔（Ⅱb），普鲁卡因胺（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、氟卡胺（Ⅱb）。 ——心功能受损者只能选择胺碘酮（Ⅱb）。 室上性心律失常的急诊药物治疗 房颤/房扑 ?转复窦律：房颤持续24小时以上需抗凝 ——电转复效果最确实，成功率高，