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基础护理学情景模拟 案例介绍及分工 案例分析 情景模拟 案例介绍及分工 案例介绍——案例三 患者，女性，70岁，消瘦体貌，髋关节置换术后7天，患者主要卧床休息。今日查体：T 37.2℃ P 80次/分 R 24次/分 BP 128/85mmHg SpO2 85%，咳喘明显，听诊双肺干湿啰音明显。 案例介绍——案例三 评估： 生命体征：T 37.2℃ P 80次/分 R 24次/分 BP 128/85mmHg SpO2 85%， ——测量生命体征 听诊双肺干湿啰音明显 猜测：伴有弥漫性支气管扩张，肺水肿 生命体征测量结果可见：SpO2 85% 血氧饱和度低于正常值，有低氧血症 ——氧气吸入术 消瘦，营养不良，术后需要补充营养 ——静脉输液 健康教育 小组成员及角色分工 主讲人： 护士 护士（生命体征测量）： 护士（给氧）： 护士（静脉输液）： 护士（健康教育）： 患者： 患者家属： 案例介绍及分工 案例分析 情景模拟 案例分析 患者，女性，70岁，消瘦体貌，髋关节置换术后7天，患者主要卧床休息。今日查体：T 37.2℃ P 80次/分 R 24次/分 BP 128/85mmHg SpO2 85%，咳喘明显，听诊双肺干湿罗音明显。 评估：通过对病人及家属的各项问诊，以及病人各项生命体征的测量，收集资料，并做分析记录 诊断： 1、低效性呼吸型态，与肺功能不全有关 2、疼痛，与髋关节置换术有关 3、营养不良：低于机体需要量 与消瘦，营养摄入不足有关 4、活动无耐力，与呼吸困难所致能量消耗增加和缺氧有关 5、有压疮危险 6、焦虑 与手术，呼吸困难缺氧有关 计划、实施及评价 案例分析 案例介绍及分工 案例分析 情景模拟 情景模拟 情景模拟 ①测量生命体征及健康教育 护士： 护士： 目的：监测病情 脉搏测量步骤：洗手、备齐用物→核对信息、向患者解释并了解其前30分钟的活动情形→测量脉搏→洗手、记录 注意： 1、不可用拇指诊脉 2 、正常脉搏测30秒，异常脉搏、危重患者应测一分钟 呼吸测量步骤：洗手、戴口罩、确认患者→观测患者胸腹一起一伏为1次，计数30秒→同时观察呼吸深度、节律、有无异常声音等→洗手、记录 注意：计数时应避免被患者察觉 血压测量步骤：洗手备用物→核对信息，准备测血压→选择部位测血压→洗手、记录 注意：1、要选择合适患者的袖带，过宽血压值低、过窄血压值高 2、测量血压前要求患者安静休息5-10分钟 3、做到“四定”：定时间、部位、体位、血压计 体温测量步骤：暴露腋下→安放体温计→测量10分钟→取出、消毒→读数、汞柱甩至35℃以下、记录 注意：1、以前臂带动手腕用力向下将汞柱甩回，注意避开硬物 2、清洗体温计前先消毒 3、切忌用40℃以上的热水浸泡体温计 ①测量生命体征及健康教育 护士： 护士： 生活规律，心情愉快，充足睡眠，避免感冒 合理健康饮食 根据个体情况，进行持续性功能锻：循序渐进，活动量逐渐增加，以不感到疲劳为宜 4 术后半年内，避免患肢内收、外旋 5 注意“六不要”：不下蹲，不盘腿，不跷二郎腿，不像患侧侧卧， 不侧身弯腰或过度向前弯腰，不坐矮的凳子或软沙发 6 出院后：关节功能：6周后可超过90°。体育运动：术后3个月 情景模拟 目的：增加吸入的氧浓度，提高血压分压和血氧饱和度，改善低氧血症 操作步骤 1：核对病人信息及医嘱，向病人解释操作目的和方法，并取得患者及家属同意 2 洗手、戴口罩。 3、连接给氧装置，打开氧气开关，检查设备是否正常。 4、给氧：操作中再次核对患者信息，用湿棉签清洁患者鼻孔，将鼻塞连接通气管，调节氧流量，将鼻塞塞入鼻孔内。 5、记录给养时间、流量、患者反应。再次核对患者信息 6、停用氧气时，先取下给养装置，关流量调节阀，放出余气，关氧留量表。 7、记录给养时间和停止时间、用氧后患者呼吸改善情况 ②吸氧术（模型代替） 护士： 情景模拟 吸氧术注意事项 1、注意核对病人信息及医嘱，在操作前、中、后都要做到三查七对 2、注意用氧安全，护士在操作过程中切实做到“四防”:防火、防油、防热、防震。 3、检查氧气流出是否通畅时可将导管末端放入洁净水中，看有无气泡冒出。 4、注意鼻腔有无堵塞和粘膜红肿。 5、导管插入深度适宜，插入手法轻柔，避免损伤鼻粘膜。 目的：补充营养，供给能量，增加体重 静脉输液流程