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二、脑梗死 * * 急性脑血管疾病 【概言】 含义:脑部或供应脑的颈部动脉病变引起的脑局灶性血液循环障碍，导致意识障碍及(或)脑局灶性症状。 分类 : 缺血性 出血性 短暂性脑缺血发作 脑梗死 脑出血 蛛网膜下腔出血 有时互兼 脑血栓形成 腔隙性梗死 脑栓塞 发病情况:常见病、多发病，发病率、死亡率和致残率高，人类三大死亡原因之一。 解剖结构: 颈动脉 系统 椎基底 动脉系统 颈内动脉 大脑前动脉 大脑中动脉 半球前 3／5 椎动脉 椎基底动脉 小脑上动脉 大脑后动脉 半球后2／5、脑干和小脑 两侧大脑前动脉经前交通动脉互相连接 大脑中动脉经后交通动脉与大脑后动脉相通 基底动脉环 一、短暂脑缺血发作 指反复发作的脑局部血流一过性减少所引起的一种局限性短暂性脑功能障碍。 【病因和发病机制】 1.微栓塞 主要病因。颈部大动脉管壁粥样硬化斑块脱落的微栓子进入颅内血管，引起微栓子在脑内末梢小动脉内停滞，不久碎裂随血液流走。 2.椎动脉受压 突然而急剧的头部或颈部伸屈，可压迫粥样硬化的椎动脉，减少脑血流量，引起TIA，尤其在颈椎病的基础上易发生。 3.血流动力学改变 颈内动脉狭窄超过90％影响脑血流量，休克、心律失常等引起血压突然降低时，发生短暂脑缺血发作，尤以椎一基底动脉狭窄。 4.心功能障碍和心律失常 心肌梗死、风湿性心瓣膜病、弥漫性病毒性心肌炎、感染性心内膜炎、心房粘液瘤、严重心律失常等均可引起TIA。 5.其他 血小板增多症、红细胞增多症、颅内或锁骨下盗血综合征都可引起TIA。 【临床表现】 起病急骤，症状消失快，一般持续数分钟到30min，最长不超过24h。 多数无意识障碍，不留后遗症，可反复发作。 颈内动脉系统表现 对侧肢体和(或)面部无力、瘫痪、麻木、感觉障碍、同侧单眼失明、右侧偏瘫可伴失语。 眩晕、共济失调、构音障碍、吞咽困难、视野缺损，一侧或双侧肢体、面部的运动和(或)感觉障碍。 椎一基底动脉系统表现 　　【诊断和鉴别诊断】 　　(一)诊断 　　①主要依据病史。 　　②颈动脉或椎基底动脉系统定位症状(体征)； 　　③发病急，不呈进行性经过，症状消失快,最长不超过24h； 　　④大多有动脉粥样硬化病变； 　　⑤颅脑CT或MRI检查可发现脑梗死或其他脑病损伤。正电子发射脑断层扫描(PET)和经颅多普勒(TCD)检查有脑缺血区可供诊断参考。 　　(二)鉴别诊断 　　主要与局限性癫痫病有鉴别。大多数局限性癫痫继发于脑部病变，其发作常有肢体抽动而非瘫痪，视幻觉而非视力丧失，在几分钟内逐渐进展。脑电图检查可发现异常，特殊检查可发现脑的病灶。 　　【治疗】 　　最重要的是寻找和治疗中风的危险因素。 　　 1.积极治疗病因　如高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症等。 　　2.预防性药物治疗 　　(1)抗血小板聚集剂：阿司匹林，噻氯匹定，双嘧达莫等。 　　(2)抗凝药物：肝素100mg，低分子肝素4000IU，2次/d，腹壁皮下注射。 　　3.手术治疗 颈动脉内膜剥离术。 　　４． 脑保护治疗　钙拮抗剂。 　　　指由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。 　　【病因与发病机理】　　 脑动脉粥样硬化 脑动脉炎 真性红细胞增多症 血小板增多症 血液粘稠度高 　　 动脉内膜粗糙 管腔狭窄 红细胞、血小板和纤维素粘附 血小板释放反应 血小板聚集 血栓形成 动脉闭塞 脑梗死 　　【病理】 闭塞血管内可见血栓形成或栓子、动脉粥样硬化或血管炎等。 6~24h内，缺血区脑组织苍白，轻度肿胀，神经细胞等有明显缺血改变。 24~48h内，脑梗塞灶中央组织坏死。 以后病变区液化变软，周围组织有水肿和点状出血。 液化坏死的脑组织被吞噬、清除，最后形成大小不等的囊腔瘢痕。 　　【临床表现】 　　病史：高血压、糖尿病、 TIA或中风。 　　前驱症状：头痛、眩晕、肢体麻木、无力等。 　　起病情况：相对缓慢，夜间醒来或清晨起来时发现一侧肢体活动不灵、失语等。症状逐渐加重，于数日内达高峰，意识清楚，或轻度短暂障碍。 　1.颈内动脉闭塞　病侧视觉障碍和对侧肢体瘫痪、感觉障碍及同向偏盲(三偏征)。主侧半球受累尚可出现失语，少数病例可有昏迷。 　　　2.大脑中动脉闭塞　主干闭塞则表现为对侧三偏征群。主侧半球主干闭塞可有失语。重者可产生意识障碍。 　3.大脑前动脉栓塞　表现为对侧肢体的运动与感觉障碍，以下肢明显，可伴有尿潴留，肌张力不高，腱反射亢进，锥体束征阳性。还可出现情感淡漠、失语等。 　　4.椎一基底动脉闭塞 主要发生于脑