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护理文件书写规范及要求 玉屏侗族自治县人民医院 吴元平 规范护理文件书写的重要性 完整、客观的护理记录，为举证提供了法律依据。 规范护理记录是维护护患双方合法权益。 规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措施更有侧重点。 规范护理文件书写的重要性 规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。 规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，保障了护理安全。 规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供依据。 护理文件类别 护理文件书写应遵循以下原则 护理文件书写应遵循以下原则 准确：指记录的时间，内容及可靠程度上真实无误，尤其病人的主诉。 及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性。 护理文件书写应遵循以下原则 客观：就是病人所患疾病实实在在反映出来的内容。 真实：是把对病人的观察、护理措施，用医学术语描述，真实记录。 护理文件书写应遵循以下原则 完整：眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。 护理文件书写要求 护理文件书写应当用蓝黑或碳素墨水。 护理病历书写应使用医学术语，语句通顺，简明扼要，重点突出，标点正确，字迹工整、清楚。（不能简写及缩写） 护理文件书写要求 书写过程中出现错字时，本人应当用同色双线划在错字上，不得采用刮、粘、贴、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（每张记录划改不超过2处，每处不超过3个字） 护理文件书写要求 实习护士、试用期护士书写的护理文件，应经注册护士审阅、并用红墨水笔修改并签名，注明修改日期，进修护士由接收进修的医院对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后方可书写护理文件。 护理文件书写要求 进修和下级护理人员应该由上级护理人员审查、修改，并注明修改日期、签名，并保持原记录清楚、可辩。 因抢急危救患者未及时书写病例的，有关护理人员应当在6小时内据实补记，并加以注明。 护理文件书写要求 楣栏填写完整，护理文件的各项内容按要求逐项填写不得有空项、漏项。 书写完毕，必须清楚签署全名，盖章无效。 护理文件书写要求 护理病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 一、 体温单 体温单 体温单包括： 楣栏 一般项目栏 生命体征绘制栏 特殊项目栏 楣栏、一般项目栏、特 殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 生命体征绘制栏：用红蓝圆珠笔绘制。 体温单 楣栏包括： 姓名 年龄 性别 科别 床号 入院日期 住院病历号 使用正楷字书写。 体温单 日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－03－26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。 住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。（1/6,10/15 ） 体温单 体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区 体温： ①40℃－42℃之间的记录：应当用红墨水笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。 体温单 ②体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。 ③每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。 ④体温不升时，可将“不升”二字用红墨水笔写在35℃线以下。（外出、拒测） ⑤物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。 体温单 脉搏： ①脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红