心律失常药物治疗现代观点.pptVIP

谢谢！ 心律失常药物治疗现代观点 1.CAST试验是药物治疗转折点 (1)抗心律失常药物(AADs)william’s分类，自1985年 Harrison修改后沿用至今(Harrison DC: Am.J.Cardiol 1985 : 50: 185- 187) (2)CAST试验之前Ⅰ类AAD广为应用，并发展了很多新的Ⅰ 类AAD (3)CAST试验显示(Epstein AE et al: JACC 1991:18:14- 9)患者并未从Ⅰ类AAD中获益， Ⅰ类AAD应用开始衰落， 至今已达到谷底 (4)从此Ⅰ类AAD一蹶不振，再无新的Ⅰ类AAD问世 2.CAST后开始冷静对待AAD和冷静对待心律失常 (1)开始认识到并不是所有的心律失常都要治疗，只有危 及生命的心律失常要治疗 (2)开始认识药物的利弊 只有那些从治疗中获益者才接受治疗 (3)开始认识上游治疗的重要性（病因治疗） 又如在HF A、B阶段就开始作HF治疗, 心律失常在没有 发生心律失常之前，就准备心律失常治疗 (4)开始认识从非抗心律失常药物中寻找抗心律失常治疗 跳出AAD治疗圈子 3. AAD一分为二 (1)抗心律失常和促心律失常来自共同的靶点 (2) Ⅰ类AAD，钠通道阻滞 减慢传导，中止折返 减慢传导，诱发折返，引起无休止心速 (3) Ⅲ类AAD 钾通道阻滞 延长QT间期，延长ERP，抗颤作用 延长QT间期，增加复极离散，致颤作用 (4) Ⅳ类AAD 钙通道阻滞 阻滞ICa-L，抑制自律性和后除极电位，抗心律失常，负性肌力，收缩功能抑制，HF加重 4.正常心肌与病态心肌对AAD反应不同 (1)缺血心肌、心衰心肌、肥大心肌已重构，对AAD药 物敏感 (2)正常心肌中应用 抗心律失常 病态心肌中应用 促心律失常反应 (3)采取措施，提高心肌对AAD的耐受性 ①抗缺血、抗HF治疗，包括ACEI/ARB ②避免低K+、低Mg2+ ③抗交感活性治疗，?-阻滞剂 5.哪些因素增加促心律失常反应？ (1)HF心肌：复极已不同步，QT延长，对Ikr阻滞剂特别 敏感 (小心应用ibutilide、sotalol) (2)肥大心肌：INa已降低，QRS波增宽，对Ⅰ类AAD特 别敏感 (禁用心律平) (3)缺血心肌：Iks下调，增加儿茶酚胺敏感性，诱发交感 风暴 (?阻滞剂可预防) (4)HF、AMI者增加交感活性，增加促心律失常反应 (5)低血K+，对Ikr阻滞剂十分敏感 (6)肾功能不全，造成药物蓄积，如多非利特 6.警惕药物通道病 (1)Ikr阻滞剂(依布利特、多非利特、索他洛尔)模拟LQT2，女性 敏感，交感刺激诱发TdP (2)Iks阻滞剂(chromanol 293B)模拟LQT1由交感活性增加诱 发TdP，293B阻滞Iks，延长外膜、内膜下APD，交感激活， 加大Iks电流，缩短外膜、内膜下APD 中层心肌Ikr无影响， 由此构成2相折返 (3) ⅠC类AAD(氟卡尼、心律平)抑制INa模拟Brugada综合症 Brugada综合症 带有特征性(RBBB型，STv1-3↑)药物性， 无特征性，仅为QRS波增宽 (4)异丙肾上腺素负荷模拟儿茶酚胺依赖多形性室速(CPVT) 异丙肾上腺素激活RyR2受体磷酸化，使之释放大量钙，导致 细胞钙超载，出现多形性VT 7.心律失常药物治疗现在观点 (1)未雨先绸，治在心律失常发生前病因治疗，延缓心 肌重构(RAS抑制剂) (2)正确选用AAD，治疗危及生命的心律失常 (3)加强抗交感活性 (4)预防药物性通道病 8. ACEI用于室律失常防治 (1)有室律失常基质患者，采用ACEI治疗 (2)AIRE试验，Ramipril 治疗近期MI ，15个月猝死比 对照组降低30％ TRACE试验，Trandopril治疗AMI者24-50个月，SCD 比对照组降低24％ HOPE试验 Ramipril治疗CV病5年，心脏骤停减少37％ (3)ACEI降低“猝死率”，可能来自抑制或延缓心肌重构 9.ARB用于室