动脉瘤患者突发心肌梗死死亡讨论.pptVIP

前交通动脉动脉瘤瘤颈约3.5mm，大脑中动脉动脉瘤瘤颈约为6mm 术后发现右侧颞叶血肿较前增大，量约40ml，直接返回手术室再次开颅手术 位于侧裂区血肿保留，术后未出现脑缺血情况 1100，700，2000，1100 呼吸机从22号开始用到28号，后间断脱机 左侧锁骨下动脉起始端官腔重度狭窄 左侧锁骨下动脉起始端官腔重度狭窄 当时到场后发现患者心跳已停止 四肢无水肿、皮肤弹性差、尿色黄 患者白天就一人陪护，一老太，无法做到肢体活动锻炼，每天建议出院到康复医院继续治疗，基本每天跟家属讲可能出现急性心梗，出院后继续服药，白天轮椅刚到，14号星期天2个儿子到齐，下床后栓子脱落，右侧开颅，左侧偏瘫，肌力2级，挂水右侧肢体， LVEF左心室射血分数 * * 结合本院现有检查及检验项目，8点：重患者统计每小时出入量，观察水肿、心脏及肺部听诊、出汗、皮肤 1.管腔内血栓形成、粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞。2.休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，导致心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减。3.重体力活动、情绪激动或血压剧升，致左心室负荷明显加重，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧量猛增，冠状动脉供血明显不足。 诱 因 外膜 lipid core 脂核 不稳定性冠心病（NSTEMI） 血小板聚积在 破裂/浸润的部位 外膜 lipid core 脂核 血栓 不稳定性冠心病（NSTEMI） 血栓形成并扩展进入管腔及斑块 临床表现 与梗死的大小、部位、侧枝循环情况密切相关 1.先兆：50—81.2%病人在发病前数日至数周有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状；心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续较久、硝酸甘油效差、诱发因素不明显 2.症状 （1）胸痛：最主要症状。 部位：常见于胸骨后区、心前区，部分为剑突下区，部分病例位于上腹部。 临床表现 放射痛： 部分病例可放射至左上臂尺侧、下颌、颈部、上背部。 临床表现 疼痛性质和时间：常为压迫性闷痛、绞痛、撕裂样痛或烧灼样痛，程度较剧烈，常伴大汗、烦躁不安、恐惧或濒死感，持续时间超过半小时，舌下含化硝酸甘油不能缓解。 但约25%的病例为无痛性心肌梗死，常见于老年患者、糖尿病和其他严重疾病患者。 临床表现 （2）全身症状 （3）心律失常：起病1—2周内，以室性心律失常最多见 （4）低血压和心源性休克 （5）心力衰竭 临床表现 诊断要点 根据病史、心电图的表现诊断，不必等待血清心肌酶学结果即可开始紧急处理 反复监测心电图、肌钙蛋白（TNT和TNI）和心肌酶学的变化 TNI和血清心肌酶学明显升高，心电图上无ST段改变，可诊为非ST段抬高型心梗 鉴别非ST段抬高型心梗（NSTEMI）和ST段抬高型心梗（STEMI）非常重要， STEMI主张尽早通过药物溶栓或紧急血运重建； NSTEMI不主张药物溶栓 抗血小板治疗 1）阿司匹林：怀疑AMI但没有用过阿司匹林的患者即可嚼服300mg，以后每日75-325mg维持,一级和二级预防以75-150mg/d长期应用。 2）ADP受体拮抗剂氯吡格雷：患者耐受性好，没有阿司匹林的胃肠道副作用。可用于阿司匹林禁忌的或阿司匹林耐受的替代疗法。高危心梗或行PCI术以后的患者可与阿司匹林合用首剂300mg，然后75mg/d，疗程9-12个月 血栓弹力图 预防和治疗心脏猝停 心肌梗死后的1-3天易发生猝停，应予心电监护。如出现室性早搏，首选利多卡因，维持72小时。再用美心律口服维持。利多卡因无效可用胺碘酮，阵发室速可用直流电复律。急性心梗后一直存在猝死的危险，住院期间应予注意。 预防猝死的措施有：①补钾、补镁即10% KCl 10ml及25% MgSO4 10ml加入葡萄糖溶液500ml静滴,每日1-2次 ②美托洛尔③ACEI ④积极溶栓,止痛等 ⑤慎用诱发猝死的药物如利尿剂,洋地黄等。出院后用美托洛尔维持治疗。 关于心力衰竭 积极推荐应用心衰生物学标志物利钠肽BNP/NT-proBNP 新指南将血浆B型利钠肽（BNP）/N端B型利钠肽原（NT-proBNP）与心电图、二维超声心动图及多普勒超声、肌钙蛋白、X线胸片一起列为心衰常规检查项目。主要用于： 张建，中国心力衰竭诊断与治疗指南2014，中华心血管病杂志，2014年2月 （1）用于急性心衰评估。NT-proBNP＜300 pg/ml和BNP＜100 pg/ml为排除急性心衰切点。对可疑患者，可用于鉴别气急的症状为心原性或肺原性。 （2）用于慢性心衰评估：诊断敏感性和特异性较低，但可用于排除心衰诊断（BNP＜100 pg/ml不支持诊断）。 （3）危险分层和预后评估：BNP/NT-proBNP对评估急性失代