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常见中枢神经系统感染 胡铭 定义 中枢神经系统感染是各种生物性病原体，包括病毒、细菌、螺旋体、寄生虫、立克次氏体和朊蛋白等侵犯脑或脊髓实质、被膜和血管等，引起急慢性炎症（或非炎症）性疾病。 分类 感染部位分类: 脑膜炎、脊膜炎、脑脊膜炎：感染或炎症性反应累及脑和脊髓软膜； 脑炎、脊髓炎、脑脊髓炎：病原体侵犯脑和（或）脊髓实质，引起炎症性反应； 脑膜脑炎：脑实质和脑膜合并受累。 颅内脓肿：病原体侵入颅内，引起局限性炎症，继而形成脓腔。 分类 病毒感染：乙脑病毒、脊髓灰质炎病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒 立克次体感染：斑疹伤寒 细菌感染：脑膜炎双球菌、肺炎双球菌、结核杆菌 真菌感染：新型隐球菌 螺旋体感染：梅毒、钩端螺旋体 寄生虫感染：原虫、弓形虫、阿米巴、蠕虫、血吸虫、猪囊虫、肺包虫等 朊蛋白病 急性化脓性脑膜炎 常见致病菌 脑膜炎双球菌（10－30％，儿童达30－40％） 肺炎球菌（老年人和婴儿30－50％） 嗜血流感杆菌（6岁以下儿童35－45％） 大肠杆菌（主要为新生儿达55－60％） 金黄色葡萄球菌（脓肿） 绿脓杆菌（院内或医源性感染） 各种肠道杆菌、链球菌、炭疽杆菌、产气荚膜杆菌 10％的病例不能分离出病原菌 感染途径 脑膜炎双球菌 鼻咽部繁殖 肺炎双球菌 呼吸道感染 菌血症 化脓性脑膜炎 中耳炎 乳突炎 直接蔓延 蛛网膜下腔 颅骨 头颅外伤 附鼻窦 骨折 脑脊液鼻漏 乳突 腰穿或鞘内注射污染 病理改变 大体所见：脑脊膜血管充血，蛛网膜下腔充满灰黄色脓性渗出物。脑沟、脑回被其覆盖，以致结构模糊不清。尤以基底池、后颅凹、小脑处积脓最多。 早期软脑膜及大脑表潜血管充血、扩张，引起高颅压、血栓性静脉炎、脑梗死、脑疝等 当化脓性渗出物到脑室系统，可致脑室炎，使CSF循环受阻，发生脑积水。还可损伤颅神经。 脑膜炎球菌性脑膜炎可引起明显的脑水肿高颅压。 病程后期则因脑膜粘连导致交道性脑积水（脑脊液吸收循环障碍），或梗阻性脑积水。炎症局限，包巢形成脑脓肿。 病理改变 镜检所见：蛛网膜血管扩张、充盈，蛛网膜下腔增宽，其中有大量中性粒细胞、纤维素和少量单核细胞、淋巴细胞。脑实质一般不受累。早期以中性粒细胞为主，后期则以淋巴细胞、浆细胞为主，胶质细胞增生，神经元变性坏死。脑内有小脓肿形成。 临床表现 1.体温急剧升高：毒血症、菌血症、下丘脑体温调节中枢受刺激 2.脑膜刺激征阳性：颈项强直、可氏征、布氏征阳性 3.大脑功能障碍：恶心、呕血、弥漫性头痛、易激动、精神症状 4.皮疹及淤斑：脑膜炎球菌、嗜血流感杆菌、肺炎球菌、金黄色葡萄球菌（脓性） 临床表现 5.颅神经受累：Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1，脑膜炎球菌常引起听觉丧失。 6.脑水肿和高颅压，可没有视乳头水肿。 7.癫痫发作（20－30％） 8.偏瘫、失语、视野缺损等定位体征。 辅助检查 脑脊液检查：急性期颅压高，脑脊液中白细胞升高，可达1000—10000/mm3，中性粒细胞占80—90%，脑脊液混浊呈脓性，蛋白质明显增高，可达100mg/dl以上；糖明显下降，氯化物稍低，50%的脑脊液中找到病原菌， 70－80％的病例此时CSF涂片均可发现病原菌，80-90%的病人CSF细菌培养阳性。 菌血症：80％流感杆菌、50％肺炎球菌、30－40%脑膜炎球菌感染所致的脑膜炎都有菌血症。 脑脊液中乳酸，乳酸脱氢酶，溶菌酶的含量及免疫球蛋白IgG,、IgM均明显增高。 辅助检查 周围血相：WBC升高，中性细胞明显升高，占80－90％。 CT ：早期CT正常，有神经系统并发症时，CT可见脑宝扩大，脑肿胀，硬膜下积液及脑脓肿。 MRI：MRI对诊断帮助较大，急性期可见脑膜和皮质条状信号增强；强化MRI可见脑膜广泛增厚，可伴有脑组织广泛水肿。 辅助检查 细菌培养：①增加检出率，②李斯特菌属、肠杆菌和葡萄糖非发酵菌等细菌，只能用培养法确定。③可做药物敏感试验。 脑电图：弥漫性慢波，无特异性。 治疗原则 早期诊断、早期治疗与预后密切相关 选择通透性好，敏感性高的抗生素足量治疗 针对病原菌治疗 不能明确病原菌时，应选用广谱抗生素 首选静脉给药 降颅压、对症和全身支持治疗 抗生素的选择 选择透过血脑屏障好的抗生素 选用抗菌力强的抗生素 选用毒副作用小的抗生素等 总的治疗原则是抗生素要足量，疗程要充分 结核性脑膜炎 概述 结核性脑膜炎是由结核杆菌所致，其发病时血脑屏障受到破坏，结核菌侵入脑膜；结核菌属分支杆菌，大多数患者由人型结核分