顽固性高血压治疗思路.pptVIP

五、继发性高血压中的顽固性高血压  顽固性高血压中10%为“继高”，包括肾实质性病、肾大小血管病、盐皮质激素增多症(“原醛”)、糖皮质激素增多症(“库欣”)、嗜铬细胞瘤等。 1.缩容可治性顽固性高血压 肾实质性病变晚期均为容量依赖性高血压。治疗(1)利尿剂：●Scr133mmol/L时对噻嗪类有良效(12.5-100mg/ 天)，其次吲哒帕胺。●Scr177mmol/L或大量蛋白尿时，则上述2药疗 效不佳，可改用襻利尿剂，如：速尿tid(320mg/天)。 (2)利尿剂+ACEI，CCB，α1- block，中枢 α2激动剂或硝酸脂类扩血管剂：大多有 效，必要时开2路静滴。(3)透析治疗。(4)切除病肾。 2.原发性醛固酮增多症(原醛)●概述：顽固性高血压中约5%为原醛，而原醛中有 30%为顽固性高血压。腺瘤：增生=1：5。●诊断方面难点：①7-38%为正常血钾性原醛；②10-12%盐负荷(短期)不引起低血钾；③原醛35%在正常钠饮食PRA不↓；④原高40%PRA↓不能激发。●原醛：低血容量、正常血容量、高血容量。血压 和容量不相关。容量和TPR明显负相关。●高血容量者常伴降压药物的抵抗。 ●Browo等：原醛伴顽固性高血压者(n=28)，血容量↑→TPR↑。加安替舒通200mg/天及HCT(50-100mg/天)到原有三种降压药物治疗中，结果发现28人血压全部正常(MAP:138±2mmHg→103±9mmHg)，血容量↓(114±3→97±2)(P0.01)。 ●CCB与安替舒通合用对原醛无明显协同降压作用 ●证实为腺瘤的患者首选利尿剂3月，对纠 正血钾等代谢异常，常无需服多种其它类降压药物。切除术中不会引起血压升高，术后3月Aldo↓，注意术后高血钾，必要时速尿80-160mg/天。 1.原醛在高血压人群发病率为65/1020=6.4%。2.ACTH 0.25mg iv(注射前及后30分钟取血)，测分 肾上腺血Aldo/cortisol5倍，为微腺瘤。 双侧均↑↑为特发性增生型原醛。3.CT阳性率48.2%，约有1/2因瘤6mm无法分辨。4.术后1年30%、5年47%血压升高仍需服用降压药物， 但较前易控制。 3.继醛(1)肾动脉狭窄●肾动脉粥样斑块，多发性大动脉炎纤维肌性发育不良。警惕短期血压由易→不易控制，伴颈动脉斑块、高脂血症等，应疑肾动脉狭窄。65岁的顽固性高血压中30±%为肾动脉狭窄。DSA确诊。●治疗：早期血管成形术放置支架疗效不肯定；晚期(肾萎缩)做分侧肾静脉取血测PRA。●降压药物：单侧肾动脉狭窄，对侧代偿性↑用ACEI+利尿剂疗效好，CCB，利尿剂，α+β，α2受体激动剂等。 (2)嗜铬细胞瘤 B超（90%)，CT，PET，131I-MIBG，测定尿儿茶酚胺↑。●药物：对常规降压治疗抵抗者，服α受体 阻滞剂有特效(Regitin 5mg 试验)，α+β 阻滞剂( 如：柳胺苄心定)有效。 必要时+ACEI或CCB。 (3)弥漫性系统硬化 结缔组织病→肾内动脉、小球坏死、硬化→肾衰，血PRA↑，血Aldo↑，表现顽固性高血压。●ACEI：5年有效由18→65%，但总体预后不佳 六、顽固性高血压的联合降压用药 实线相连为临床试验证实为合理有益的药物组合。 以利尿剂为基础的三药组合 以利尿剂为基础的三药组合 以利尿剂为基础的三药组合 以利尿剂为基础的三药组合 以利尿剂为基础的三药组合 以利尿剂为基础的三药组合 以利尿剂为基础的四药组合 以利尿剂为基础的四药组合 以利尿剂为基础的四药组合 以利尿剂为基础的四药组合 以利尿剂为基础的四药组合 以非利尿剂为基础的三药组合 以非利尿剂为基础的三药组合 以非利尿剂为基础的三药组合 以非利尿剂为基础的三药组合 以非利尿剂为基础的三药组合 上述药物组合是有效的,并且常用到3-4种合用；必要时也可加入作用于中枢的降压药。 肾交感神经去除术 小结 顽固性高血压在正确诊断后通过非药物治疗及联合药物降压治疗，血压是可以得到控制的。 Thank you very much! 临沂市中心医院 心血管内科 张金祝 一、概念● 服全剂量的三种或三种以上的不同作用机理(必 须包括利尿剂)的降压药物，血压仍 ≥140/90mmHg。● 24小时ABPM日间平均血压≥128/83mmHg或 24h平均血压≥125/80mmHg。 后者更准确，血压分层与预后相关性好。 ● 发生率：5-18%；7%(“HOT”)。● 顽固性高血压中以原发性高血压为主(90%±)。● 继发性高血压大多表现顽固性高血压。 二、血压测量方法在