新生儿高胆红素血症专家共识.pptVIP

在临床工作中很多医务人员用旧版指南给家属做指导工作：出售24、48、72小时的黄疸界限值分别为6、9、12mg/dl，生理性黄疸不能超过12.9mg/dl,这个临界值作为住院的指标，没有考虑胎龄、日龄、高危因素等。 * * 胆红素代谢过程：血清胆红素的主要来源是血红蛋白。正常细胞的平均寿命为120天，超寿限的红细胞经网状内皮系统破坏和分解后，形成胆红素、铁和珠蛋白三种成份。此种胆红素呈非结合状态，当非结合胆红素到达肝脏后，被肝细胞微突所摄取，由胞浆载体蛋白Y和Z携带至肝细胞微粒体内，大部分胆红素经葡萄糖醛酸转移酶的催化，与葡萄糖醛基相结合，形成结合胆红素。结合胆红素由肝细胞排泌入毛细胆管，与其它从肝脏排泌的物质形成胆汁，排入肠道。在肠道经细菌分解成为尿胆素。其中大部分随粪便排出。称粪胆元，小部分经回肠下段或结肠重吸收，通过门静脉回到肝脏，转变为胆红素，再随胆汁排入肠内，这一过程称为胆红素的肠肝循环。被吸收回肝的小部分尿胆元进入体循环，经肾脏排出。 光疗过程中不显性失水增加，应注意补充液体，保证足够的尿量排出。 监测患儿体温，避免体温过高。 光疗时可出现腹泻、皮疹等不良反应，依据其程度决定是否暂停光疗。轻者暂停光疗后可自行缓解。 光疗过程中密切监测胆红素水平的变化，一般6~12 h监测一次。对于溶血症或TSB接近换血水平的患儿需在光疗开始后4~6h内监测。当光疗结束后12~18 h应监测TSB水平，以防反跳。 * 停止光疗指征 对于35周新生儿，一般当TSB222~239μmol/L (13~14 mg/dl)可停光疗。可参照： 应用标准光疗时，当TSB降至低于光疗阈值胆红素50μmol/L (3mg/dl)以下时，停止光疗； 应用强光疗时，当TSB降至低于换血阈值胆红素50μmol/L(3mg/dl)以下时，改标准光疗，然后在TSB降至低于光疗阈值胆红素50μmol/L(3mg/dl)以下时，停止光疗； 应用强光疗时，当TSB降至低于光疗阈值胆红素50μmol/L (3mg/dl)以下时，停止光疗。 * 简答题：光疗的副作用 参考答案 1.发热； 2.腹泻； 3.皮疹； 4.不显性失水增加； 5.核黄素缺乏； 6.青铜症 换血疗法换血指征 出生胎龄≥35周以上的晚期早产儿和足月儿可参照2004年美国儿科学会推荐的换血参考标准图3，出生体重2 500 g的早产儿换血标准可参考表1。 在准备换血的同时先给予患儿强光疗4~6 h，若TSB水平未下降甚至持续上升，或对于免疫性溶血患儿在光疗后TSB下降幅度未达到34 ~50μmol/L(2 ~3 mg/dl)立即给予换血。 严重溶血，出生时脐血胆红素76μmol/L(4.5 mg/dl)，血红蛋白110 g/L，伴有水肿、肝脾大和心力衰竭。 * 已有急性胆红素脑病的临床表现者无论胆红素水平是否达到换血标准，或TSB在准备换血期间已明显下降，都应换血。 在上述标准的基础上，还可以B/A作为换血决策的参考，如胎龄≥38周新生儿B/A值达8.0，胎龄≥38周伴溶血或胎龄35 ~37周新生儿B/A值达7.2，胎龄35~38周伴溶血新生儿B/A值达6.8，可作为考虑换血的附加依据。 * 换血方法 血源的选择：Rh溶血病换血选择Rh血型同母亲，ABO血型同患儿，紧急情况下也可选择O型血。ABO溶血病如母亲O型血，子为A型或B型，首选O型红细胞和AB型血浆的混合血。紧急情况下也可选择O型血或同型血。建议红细胞与血浆比例为2 ~3:1。 换血量：为新生儿血容量的2倍（150~160ml/kg）。 换血途径：可选用脐静脉或其他较粗的外周静脉，也可选用脐动、静脉或外周动脉、静脉同步换血。 * 换血过程中应注意监测生命体征（体温、心率、血压和氧饱和度），并做好记录。注意严格无菌操作。 注意监测血气、血糖、电解质、血钙、血常规。 换血时需等容量匀速地抽出和输入血液。一般控制全程在90~120 min内。 换血后可发生TSB反弹，应继续光疗，并每4小时监测TSB。如果监测TSB超过换血前水平应再次换血。 * 换血中应注意的问题 丙种球蛋白(IVIG)：确诊新生儿溶血病者可给予0.5~1.0g/kg于2~4 h静脉持续输注。必要时可12 h后重复使用l剂。人血白蛋白：当血清胆红素水平接近换血值，且白蛋白水平25 g/L的新生儿，可补充白蛋白1g/kg，以增加胆红素和白蛋白的联结，减少血液中的游离胆红素。若白蛋白水平正常，则没有必要额外补充白蛋白。但如存在酸中毒，应首先予以纠正。 药物治疗 四、新生儿重度高胆红素血症的预防 高危因素的评估：每个新生儿出生后都应进行高胆红素血症高危因素的评估，对于存在高危因素的新生儿，住院期间应注意监测胆红素水平及其动态变化趋势，根据上述建议干预，并适当延长住院时间。