耐药结核病诊治与管理.pptVIP

耐多药结核病例中仍有四分之三的人没有得到诊断。 耐利福平结核病（RR－TB）： 结核病患者感染的结核杆菌在体外被证实对利福平耐药。 * 丙硫异烟胺 应用： ①慎用于慢性肝病，禁用于精神障碍、妊娠者和12岁以下儿童。 ②乙硫异烟胺会加剧孕妇恶心呕吐，动物试验结果显示可能有致畸作用故避免使用。 ③哺乳期避免选择（影响婴儿健康,生长发育） ④儿童MDR-TB可以选用。 对氨基水杨酸钠 ①PAS通过干扰TBB的代谢、影响蛋白质合成,对TBB有抑菌作用。 口服极易吸收，分布全身经肾脏排出。 ② 与杀菌药联合有延缓耐药产生的作用。 ③ 适用于复治、耐药结核病。 ④ 肝、肾功能减退者慎用。发生过敏反应，需立即停药并进行抗过敏治疗 ⑤ 不适宜采用间歇疗法 ⑥ 定期做肝，肾功能，血常规，电解质检查。  MDR-TB时可选择的 第五组药物 氯苯酚嗪 具有抗炎，具有抗TB活性，与TBB的DNA结合抑制其复制和生长。半衰期约70天，对TBB的MIC(mg/L)≤0.06-2.0，细胞内杀菌，与B,E,CLr,与AK 协同. 不良反应：皮肤红染，胃肠道不适（严重者恶心，呕吐，腹泻） 对耐药结核病可能有效。 克拉霉素 特点： ①影响mRNA干扰蛋白质合成②有良好的药代动力学特征，达峰时间2~3小时，表观分布容积226L（口服250mg）、256L（口服500mg）不能透过血脑屏障，肾脏排泄。③对TBB的MIC为1.3-10mg/L,与E,B,AK有协同作用,联合应用获较好疗效, ④毒性低主要表现肝毒性。 应用： 适宜妊娠，糖尿病，肾功能异常者选择用药 利奈唑胺（Linezolid） 噁唑烷酮类抗生素，阻碍核糖体核糖核酸合成，以及70S亚单位的合成杀菌。服药后广泛分布（胸膜，脑膜），经肾排出。 不良反应：消化道，骨髓抑制，肝损害，视力障碍， 较少见：末梢N炎，头痛，感觉缺失，继发真菌感染。 600mg/日,4周 药 物 的 选 择 Ⅰ组：实验室药敏显示敏感就可以选择---H低耐时，可用大剂量H（作用有限） Ⅱ组：①首选KM,AK ②其一耐药→CPM Ⅲ组：药效MOFX=GTFX＞LVFX ＞OFLX Ⅳ组：考虑成本首选Pto，否则选P。需加用2药选CS+Pto，CS+P或3药Cs，Pto，P Ⅴ组：1-4不能组成方案时选择应用，以选择2种药物为宜。 治疗原则和治疗方案 WHO在MDR-TB化疗方案的制订上推荐了3种基本治疗策略 化疗方案制订的基本策略 1 标准化 治疗 2 经验性 治疗 3 个体化 治疗 MDR-TB标准化治疗方案 6 Z km (Am、Cm)Lfx(Mfx) Cs(PAS) Pto / 18 Z Lfx(Mfx) Cs(PAS) Pto 治疗时间：24月 XDR-TB标准化治疗方案 12 Cm Mfx PAS Cs Clr Amx/Clv / 18 -24Mfx PAS Cs Clr Amx/Clv Mfx，Cm---是方案的主要用药，保障Mfx全疗程应用，以及Cm12个月的注射时间。 治疗时间：30-36月 用药量和用药方法 Lfx和注射剂 1次/每日；PZA、Pto 3次/日；Pto应从小剂量（每日250mg）开始，3～5天后逐渐加大至足量（ 750mg/日） 有精神病史或癫痫史的患者，禁用Cs治疗，可直接采用PAS组成治疗方案 无法组成有效方案时，可根据地市级专家小组讨论结果，采用第五组药品中CLr或AMX/CLV（个体化治疗） 药物替代原则和方法 原则：⑴不良反应经处理不能缓解或出现新的药物耐药，需更换标准方案 ⑵药物的替代需经地市专家小组讨论确定; 方法 ⑴Z及PTO均无法使用，可用E替代 ⑵Cs无法使用时，用PAS替代; ⑶Km、Am需替代时，使用Cm; ⑷Lfx需替代时，使用Mfx 耐药结核病人的管理 耐药结核病病人的全程管理是能否达到一个好的治疗效果的关键所在。也是我们结核病控制工作面临的最大难题之一。 因为耐多药结核病治疗疗程长达24个月，患者因身体状况差、经济状况差、药物不良反应大，路费贵以及社会歧视等，患者很难完成所必须的治疗疗程。其中6个月的注射期（肌肉注射或静脉注射）是患者比较难以坚持的治疗方法，目前又没有更好的方法替代。 目前患者管理是由全省结核病防治网络（省、市、县、乡和村）共同执行，各级有相应的职责和任务。县、乡级主要负责患者追踪、督导患者及时复诊，村级为指定的治疗点（DOT点）为患