脑血管病急诊诊断与治疗.pptVIP

脑血管病的急诊诊断与治疗 北京胸科医院急诊科 夏　东 重点在于急诊的诊断与一般治疗 脑血管病急诊治疗的组织及流程图； 急诊神经系统六个评估要点： 确定是否为脑血管病 确定脑血管病发生时间 意识水平评估 脑血管病类型评估（出血或缺血） 脑血管病定位（颈动脉或椎—基底动脉系统） 脑血管病严重程度评估 脑血管病的急诊影像学诊断技术和方法的选择； 脑血管病的一般处理原则：建立静脉通道；控制血糖；气道和通气；血压的处理；体温的控制；维持水及电解质平衡；高颅压的治疗以及癫痫的处理。 脑血管病急诊治疗的组织 卒中评估目标时间 卒中处理路径图 急诊神经系统评估 脑血管病的急诊神经系统评估应包括6个关键因素：　　● 确定是否为脑血管病　　● 　确定脑血管病发生时间　　● 　意识水平评估　　●　 脑血管病类型评估(出血或缺血)　　● 脑血管病定位(颈动脉或椎—基底动脉)　　● 　脑血管病严重程度评估　　1小时后再次神经系统查体，以明确病情恶化还是好转。 确定是否为脑血管病 确定脑血管病发生时间 【建议】脑血管病发作时间为病人最后尚正常　　　　的时间 【意义】因为病人常常不能提供清楚的病史，也可能发作时无旁观者，或者病人睡眠醒来时已出现脑血管病症状。家属或护理人员提供的发作时间往往错误，最常见错误包括：按睡醒时间计算；家人最初发现脑血管病体征时间；症状加重时间。判断发作时间，不应提问“你什么时间发病的？”，而应问：“病人最后看起来还正常是什么时候？”。 意识水平评估 哥拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)判断病人的意识水平 脑血管病类型评估 【建议】急诊非增强CT扫描鉴别出血或缺血性脑血管病。 【意义】出血或缺血性脑血管病的病史及查体结果（见图）但不能单纯依赖临床表现做诊断，临床评定对鉴别出血和梗死是不可靠的。在大部分情况下，CT扫描(非增强)是鉴别缺血和出血性脑血管病的决定性检查方法。 脑血管病定位 【建议】对缺血性脑血管病判断病人受累的动脉：颈动脉或椎—基底动脉系统。出血性脑血管病主要根据CT扫描定位。 【意义】急性缺血性脑血管病常见的神经系统异常见表4。怀疑脑梗死者应评估高级皮层、言语、视觉、颅神经、运动、感觉功能。神经系统体征有助于区分颈动脉或椎—基底动脉系统的梗死。交叉(一侧颅神经麻痹伴对侧运动或感觉缺失)或双侧神经系统体征提示梗死位于脑干。可出现特殊类型的神经功能缺失，如，纯感觉卒中、构音障碍伴手笨拙，提示小血管病变所致的皮层下或腔隙性梗死。纯运动功能缺失体征的特异性较低。基于临床特征区分腔隙性或非腔隙性梗死常常是困难的，特别是卒中发作几小时内。出血性卒中除一般卒中症状外(表4)，主要根据CT扫描定位。 脑血管病严重程度 【建议】根据美国国立卫生研究院卒中量表(The National Institutes of Health Stroke Scale ，NIHSS)测量神经系统功能，评定缺血性脑血管病病人脑血管病的严重程度及长期结局。Hunt and Hess分级用做SAH严重程度分级。 【意义】NIHSS量表对于缺血性脑血管病病人的神经功能评估，可信度高、准确、易于操作。NIHSS总分从0(正常)—35分，评估神经功能的五大方面：　　● 意识水平　　● 视觉功能　　● 运动功能　　● 感觉和忽视　　● 小脑功能　　NIHSS不是一个全面的神经功能检查(如，未记录步态及所有颅神经)，对于特殊的病例需要更详细的神经功能评估。　　Hunt and Hess分级与SAH后生存状况及出现并发症的危险性(如血管痉挛)相关。此量表可用做动脉瘤手术时间判断的指南。 脑血管病的急诊诊断 （一）影像学检查 （二）腰穿(LP) （三）血管检查 影像学检查 影像学诊断的目的是： ①缺血性、出血性脑血管病的鉴别；脑血管病与其它疾病的鉴别，如肿瘤、硬膜下积液、脑炎。 ②判断缺血的发展程度。 ③显示闭塞的动脉，指导治疗。 CT CT扫描是常规、最重要的诊断性检查手段。 CT可立即发现脑出血或出血性梗死，鉴别脑出血及脑梗死。 行CT时间：如果应用溶栓、神经保护或抗凝治疗应在6小时内进行，其它病例在48小时内完成，最迟不超过7天。 表现：新鲜的脑出血在CT上显示为高密度(图2)。SAH可以密度较淡，可呈现细的、白色的一层。急性缺血早期在CT上的征象有：灰质、白质间的对比度降低；脑组织密度降低(低密度，图3))；占位效应包括：压迫脑沟、蛛网膜下腔池、甚至脑室变形和中线移位。大血管闭塞后，血管的密度增加(“大脑中动脉[MCA]高密度征”，也可发生在基底动脉闭塞)。CT检查可以正常，此时可排除出血性脑血管病。