危重患者病情观察与护理.pptVIP

危重患者病情观察与护理 危重病人共同特征 病情重、身体虚弱、卧床时间长 因食欲不振或不能进食、多有营养不良 多有不同程度的器官或系统功能障碍 随时可能发生生命危险 生命体征及病情变化快 病情观察及护理原则 整体性：生理的、病理的、社会的、心理的…… 个性化:性格、习惯（饮食、睡眠、大小便）、民族……) 实行个性化护理 针对主要诊断:根据专科疾病相关知识及护理常规，实行 专业性护理 考虑既往病史 关注变化趋势（预见风险） 系统性 病情观察 呼吸系统 循环系统 神经精神系统 消化系统（胃肠道、肝脏） 泌尿系统（肾功能） 血液系统（出、凝血功能） 内环境（血糖、水、电解质、酸碱） 其他：皮肤、肢体、五官等 基本监测项目 通气于换气功能监测 血气分析 SpO2 口唇、指（趾）端色泽 胸廓活动 呼吸系统功能观察 呼吸形态的观察 （节律、频率、运动） 呼吸音听诊 痰液检查 呼吸系统的x线检查 脉搏（脉率、脉律） 心电图监测 动脉压监测 中心静脉压（CVP）监测（正常值为5～12cmH2O） 末稍循环监测 循环系统功能观察与监测项目 中心体温与体表温度（低温或发热原因） 皮肤湿度、颜色、弹性、 毛细血管充盈时间（CRT）（在温暖的环境中，CRT正常2秒，皮肤花纹，苍白，CRT延长和周围性青紫提示皮肤灌注不良） 微循环观察 中枢神经系统的观察 意识：判断脑血流灌注和脑细胞功能状态。 意识程度判断：清醒、障碍； 意识障碍分度：嗜睡、模糊（朦胧）、昏睡、浅昏迷、 中度昏迷、深昏迷 瞳孔：正常直径3~4mm、圆形、双侧等大 瞳孔缩小：中毒（有机磷）、药物（吗啡、氯丙嗪）、 虹膜炎症 瞳孔扩大：外伤、青光眼、失明、 视神经萎缩、药物（阿托品、可待因） 消化系统功能观察与支持 胃肠胀气观察与处理 早期胃肠营养 大便观察 肠内营养护理要点 监测指标：尿量（少尿、多尿、无尿）、尿色、 尿比重、尿渗透压、血尿素氮、肌酐。 肾功能监测 其他观察项目 化验值与影像学检查: 有重点的观察、趋势更重要。 并发症观察: 专科疾病并发症、长期卧床病人并发症（坠积性肺炎、泌尿系感染、压疮、下肢静脉血栓）。 基础护理 皮肤护理 肢体功能 眼部护理 口腔护理 体位选择与保持 专科护理 生命体征的观察 饮食护理:根据病情及饮食医嘱给与相应的指导，饮食与病情相符，尤其是糖尿病饮食、低盐低脂饮食等治疗性饮食。 出血的护理:皮肤黏膜、伤口、鼻出血、呕血与便血、阴道出血、颅内出血等，观察出血的量、血的性质等,并遵医嘱给予对症处理例如应用止血药物。 管道护理:保持引流管引流通畅，妥善固定，注意观察引流液的颜色量及性质并记录。带尿管期间，每日会阴擦洗两次并指导其多饮水，避免切口污染及防止逆行感染。 专科护理 气道护理：指导有效咳嗽、体位引流、胸部物理治疗、观察痰 液性质、 吸痰 刀口护理: 注意观察腹部伤口有无渗血、渗液，保持敷料干燥。 疼痛的护理：根据医嘱使用镇痛药物，以减轻患者的疼痛，夜间如患者不能入睡，可根据医嘱应用镇静药物辅助睡眠，以保证病人有足够的睡眠。 心理护理：针对患者情绪低落、恐惧、烦躁等心理状态给予对应的心理指导。 并发症的预防 压疮预防 下肢血栓的预防 坠积性肺炎 泌尿系感染 控制医院感染