危重症患者营养支持.pptVIP

一、前 言 饥饿与营养不良 机体一旦处于饥饿状态： 最初的24 h，胰岛素分泌减少，胰高血糖素和儿茶酚胺分泌增加，机体通过分解体内储存的糖原、脂肪与蛋白质，为机体提供能量。 糖类在体内常以糖原的形式储存于肝脏和肌肉，其总量约500 g，这些储存的糖原将很快被耗尽，不足一日所需。 脂肪能被分解成脂肪酸和甘油，但脑组织和红细胞等仅能利用葡萄糖，由于脂肪酸不能转化为葡萄糖，脑组织与红细胞所需的葡萄糖在发生饥饿的24 h内首先由糖原分解提供，以后由糖异生提供。 饥饿与营养不良 糖异生原料绝大部分来自肌肉蛋白分解产生的氨基酸，小部分来自脂肪组织分解产生的甘油、肌肉葡萄糖无氧酵解的产物——乳酸。机体在没有能量储备的情况下，机体至少要分解75 g蛋白质（相当于300 g肌肉组织），通过糖异生途径为机体提供能量。 因此，短期饥饿机体丢失最多的是蛋白质，而不是脂肪。 二、营养素 能量物质的来源 糖类、脂肪、蛋白质是能量的主要来源。 糖类： 是能量的主要来源。 1 g糖类可产生4 kcal热量，糖类呼吸商为1.0，糖类供能一般占60%-70%。 肠外营养中，糖类主要为葡萄糖。 一般而言，输注葡萄糖每日总量不能超过500 g，否则可增加肺负荷、诱发血糖过高、加重危重症患者的病情等。此外，为了对抗生酮作用，每日输注葡萄糖不应少于50-100 g。 能量物质的来源 脂肪： 脂肪是另一个重要的能量来源。 1 g脂肪可产生9 kcal热量，脂肪呼吸商为0.70-0.71，脂肪供能一般占30%-50%。 使用时，需检查血脂，监测肝脏脂肪的廓清情况。 植物来源的脂肪优于动物来源的脂肪（含有大量的不饱和脂肪酸）。 能量物质的来源 蛋白质： 一般不作为供能物质使用，但多余的蛋白质可通过生糖、生酮途径，转化为糖原和甘油三酯为机体提供能量。 1 g蛋白质可产生4 kcal热量，蛋白质呼吸商为0.80-0.82。 能量物质的来源 葡萄糖作为唯一的能量来源的缺点： 容易导致高血糖。 过量时易产生肝脏的脂肪浸润。 消耗大量的O2，产生大量的CO2，可能加重病情。 缺乏必需脂肪酸。 肠外营养中，最佳的非蛋白质能量来源应是葡萄糖和脂肪所组成的双能源。 氮的来源 蛋白质和氨基酸是氮的主要来源，主要生理功能是维持机体新生、组织修复和生理调节等。 若作为功能物质使用，因含氮化合物的生成增多，可加重肝肾的负担。 因而，为了充分发挥蛋白质和氨基酸的功用，必须同时供给充分、平衡的能量。 通常情况下，氮和非氮能量的摄入比应为：1∶（100～200）。 动物性蛋白质优于植物性蛋白质（含有大量的必需氨基酸）。 氮的来源 人体蛋白质由20种氨基酸构成： 12种非必需氨基酸：丙氨酸、天冬酰胺、天门冬氨酸、半胱氨酸、谷氨酸、谷氨酰胺、甘氨酸、脯氨酸、丝氨酸、酪氨酸、精氨酸、组氨酸。 8种必需氨基酸：赖氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸、苏氨酸、异亮氨酸、亮氨酸、缬氨酸。 氮的来源 半必需氨基酸或条件必需氨基酸： 如肾衰竭患者，组氨酸不能有效合成。 如肝衰竭和新生儿患者，酪氨酸和半胱氨酸合成减少，需补充。 L-氨基酸溶液是肠外营养中氮的最佳来源。 平衡的氨基酸溶液：必需氨基酸应占到总供氮量的40%。 氮的来源 某些患者因疾病对某些氨基酸利用障碍，否则会加重器官的功能损害： 支链氨基酸（BCAAs，亮、异亮、缬）适用于肝脏功能不全患者。 肾衰竭患者仅补充必需和半必需氨基酸。 维生素和微量元素的来源 平衡的膳食一般不会引起维生素和微量元素的缺乏，但在肠外营养中常常被忽视。 水溶性维生素在体内无储备，需每天补充。 脂溶性维生素和微量元素在长期全肠外营养时（超过1月以上），才需补充。 三、临床营养状况的评价 临床营养状况的评价包括： 氮平衡监测 能量平衡监测 水、电解质平衡监测 氮平衡监测 机体蛋白质状态的测定： 机体没有作为能源存在的蛋白质 蛋白质的消耗即细胞功能的破坏 氮平衡监测 血清白蛋白： 为评价蛋白质-热量营养不良的常用指标。 半衰期较短，约20日。 正常为3.5～5.0 g/dl。 一般：2.0～3.0 g/dl为中度营养不良，＜2.0 g/dl为严重营养不良。 危重症患者若不能进食，又处于高分解状态，短时间内即可使血清白蛋白明显降低。 血清白蛋白短期内下降，还应注意是否有失血情况，以及严重的炎症反应所致的毛细血管渗漏。 注意：血清白蛋白水平还受肾脏疾病、胃肠疾病及肝脏疾病的影响，同时还需注意体内是否存在过量的水分。 氮平衡监测 转铁蛋白（Transferrin）: 评价蛋白质-热量营养不良时较白蛋白更敏感和可靠。 其半衰期平均8.8日。 其可通过放免法直接测定，也可通过总铁结合力推算。 正常值1.8～2.6 g/L，1.0～1.5 g/L为中度营养不良，＜1.0 g/L为严重营养不良。 氮平衡